第三节　救援医学与医学救援

救援医学体系中的核心是医学救援。医学救援是指灾后紧急实施的医学救治、疾病预防和卫生保障的救援行动，其目的是最大限度地降低伤员死亡率和残疾率，特指灾害发生后应对大规模伤亡现场的大救援，需要建立强有力的组织指挥系统和科学应急救援网络，动员一切可以借助的卫生资源以及通信、交通、能源、建筑、保险、气象、供水等部门的力量，依靠消防、公安、军队等救援人员的配合，共同完成救援任务。现代医学救援不同于传统的院内或院前的医疗急救，是一项社会系统行动。

在重大灾害发生时，往往伴随着大量伤病员。医学救援体系既要承担伤员现场验伤分类、救治、转运等工作，又要开展疾病控制、卫生监督和心理疏导等工作。医学救援以大卫生观念为先导，将医疗救治、预防医学、军事特种医学有机结合起来，协同做好突发公共事件紧急医学救援的医疗救治和卫生防疫等工作。

很多国家平时建立起“紧急医疗服务系统”，灾害或战时转化为区域性紧急救治服务体系。紧急医疗服务系统一端是现场急救，一端是急诊室抢救；转送工具主要包括救护车、卫生直升机、救生艇等。灾害医学救援的“十项基本原则”被总结为“快救、快送、快分类；分阶、分级、分类别；整体、立体、合一体；医疗贯彻全过程”，已在很多国家执行。其中，“三快”分别指快速救治、快速后送、群体伤员快速检伤分类，“三快”中“快”是共性；“三分”分别指分救治阶梯、分灾害等级、分灾害灾种类别，强调分门别类，辨证施救；“三体”分别是搜索、营救、医疗融为一体，空中、地面、水上救援力量形成立体网络，救援的指挥与保障，医疗及医疗以外的救援指挥与保障（如应急通信、交通、治安等），强调救援力量的整合；再加“全”，强调医疗贯穿始终。这些救援经验来自全球医学救援的广泛实践。

一、医疗

医学救援的重点是抢救生命，关键是争分夺秒开展救援、快速抢救危重伤员。紧急医疗救治包括现场救治、伤病员转运和伤病员安置3个环节。灾害发生时特别强调医学救援工作的时效性。首先是要求医疗救援的速度，在救援工作中要争分夺秒，受伤后的第一个小时称为“黄金一小时”，其中前十分钟又称为“白金十分钟”，救援工作要和事件赛跑，避免错过最佳的救治时机。另外就是救援的效果，即被救援者的存活率和残疾率，是评判医疗救援水平的重要指标。紧急医疗救援应兼顾反应速度与反应效率，从灾害现场到医院的每一个环节都能确保重伤员的救治。在灾害现场设立临时医疗救助点，按病情轻重采取“直接转送，先救后送，边救边送，边送边联络”等办法，使受灾者经过基本生命支持，情况趋于平稳后，再转送到条件相对完善的医院进行进一步的诊治，最大限度地降低危急重症患者的病死率与残疾率。

（一）急救复苏技术

灾害发生时，对于创伤患者的救治必须从现场开始，尽快实施；救治越早，后送越快，对提高伤病员的救治成功率就越有利。现场救治的原则是：先抢后救，先重后轻；先急后缓，先近后远；先止血，后包扎，再固定后搬运。急救复苏技术主要包括三个方面：基础急救技术、高级急救技术以及紧急复苏技术。

基础急救技术包括止血、包扎、固定、搬运四项。公元18世纪拿破仑“大军团”的医官巴伦·拉尔开创了战场创伤急救的先例。瑞士人亨利·杜南发起红十字运动，对志愿者进行急救技术培训，创伤急救技术进一步普及。除了战场急救外，创伤急救技术也成为各种灾害现场急救及常态院前急救的主要技术，创伤急救的四项技术经常一起被列入各类急救培训教材，称为“四大技术”。随着在全球范围内的广泛应用，创伤急救技术渐趋成熟。

高级急救技术包括“CABCDE”六个步骤，分别代表致命性出血止血技术、气道管理、呼吸支持、循环支持、失能评估和充分暴露/环境控制。高级急救技术是在基础急救技术基础上，对伤员提供更强的医疗支持，需要更多的器械设备，如气管导管、简易呼吸器、便携式呼吸机、超声机等，也需要救援人员具备更高水平的急救技术，如气管插管、机械通气、胸腔穿刺术等。

紧急复苏技术主要包括心肺脑复苏、液体复苏、体温管理。1966年美国国家科学院首次依据彼得沙法和考恩霍文两位教授的研究成果制定了《心肺复苏指南》，并建议所有参与心血管急救的医务人员均应接受心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）的培训，从此CPR风靡全球，成功地抢救了大量患者的生命。严重创伤患者往往伴有体液的大量丢失，甚至导致休克状态，液体复苏治疗必不可少。快速建立有效的循环通路，及时进行液体复苏，对于改善休克状态，提高患者生存率有着重要意义。心肺复苏后，将患者体温控制在相对较低的状态，能够降低细胞的新陈代谢率，降低耗氧量，减少炎症因子，减轻细胞水肿，有利于脑复苏。

（二）救命手术

重大灾害发生时，大量伤病员存在致命伤，如不及时手术，可能导致严重的后果，甚至危及生命，例如急性气道梗阻、气胸、严重骨折、脾破裂、颅内出血等。因此在灾害现场进行紧急救命手术是抢救危重伤员的关键环节。一系列问题制约了灾害现场的手术开展，例如：现场手术室空气净化和手术设备不易携带；手术器械无法快速消毒和重复使用；大型检查设备不易搬到现场；无法得到后方专家直视指导等。目前研发了一系列基于集成式、便携式、模块化的手术装备，其中最有特点的是大拓展比重症处置方舱车。该车可上扩舱体纵向展开两层，供医护人员休息；在横扩两翼的同时，四级舱体逐项展开，供开展现场手术、危重症监护。有了硬件环境的支撑，目前我们已经可以在灾害现场进行许多手术。

（三）转运后送

转运后送指在灾害现场对伤病员实施救治并将其运送至安全地带进一步救治的方法和过程，包括伤病员经过现场抢救后，通过各级救治机构的分级救治与妥善安全转运，逐步得到完善治疗的卫生保障工作。

转运后送被认为由拿破仑“大军团”的医官巴伦·拉尔开创，截至第二次世界大战，才形成针对在战争中受伤的伤病员的医疗救治分级后送结构。早期的后送设备非常简陋，甚至没有医疗设备与人员，甚至仅是可以平躺的车。直至20世纪60年代中期，很多需要紧急救护的患者仍是被灵柩车送到“急诊室”，因为当时还没有像现在这样配备医疗人员与医疗装备的救护车，灵柩车是唯一可以让患者平躺的运输工具，患者只有到达医院后才能获得治疗。很显然，连接急救网络的运输线就是转运后送，从灾害现场到临时医疗点再到后方医院之间的转运就是转运后送。即使常态下急救只有院前与院内两级阶梯，救护车也起到了医疗后送的作用。随着运输、通信工具及医疗装备的进一步改善，以及救治人员素质和技术的提高，在后送的途中同时提供良好的医疗监护，后送转运成为名副其实的“有医疗监护条件下的后送”并广为人们接受，因为转运后送提高了整个系统的医疗救援效率。

（四）检查检验技术

检查检验技术都属于辅助检查，是医务人员进行医疗活动、获得有关资料的方法之一，即通过医学设备进行身体检查，是一种相对于主要检查方法（问诊、查体）的辅助检查方法。

在现代医学中，辅助检查为医疗服务提供了有力的技术支撑和保障。由于物理检查的局限性，在临床诊断方面很多时候要依赖于辅助检查的补充和完善；在疾病的治疗过程中，为了了解药物治疗效果，需要辅助检查；在疾病的转归过程中，同样需要辅助检查提供依据。提高辅助检查的质量，可为临床确定诊断以及观察、判断疗效和预后提供依据，有效地提高整体医疗水平。

检查检验技术繁多，包括X线片、CT（computer tomography，计算机断层扫描）、磁共振成像、心电图、病理检查、核医学检查、超声、血液学检查、体液检查、免疫学检查、微生物检查等。医学救援中，检查检验技术也必不可少，对于早期诊断和治疗有着重要意义，例如在新型冠状病毒肺炎疫情期间，在新型冠状病毒肺炎的诊断中，新型冠状病毒核酸检测、抗体检测、血常规、胸部CT这“四件套”在疫情防治方面起到了关键作用。

（五）专科救治技术

自从17世纪显微镜被发明后，医学从宏观向微观迅猛发展。医学很快分为基础医学、临床医学、预防医学等。临床医学先分成内科、外科、妇科、儿科、眼科等二级学科，继之再细分成心内科、呼吸科、消化科、血液科、骨科、普通外科、泌尿外科等诸多三级学科。随着现代医学的发展，很多三级学科再次细分，比如：骨科分为脊柱外科、关节四肢外科、手外科等；消化内科再分为胃肠外科、肝病外科、肛肠外科、胰病科等。这种学科的细分确实带来了现代医学的更大发展，促进了医学的研究，加深了对疾病的理解。医学分科造就了大批专科医学人才，精通于某一分科，技术水平更精进，提高了诊疗的效率。

重大灾害发生时，众多伤员发生复合伤，这就需要多科协助诊治。而伤病员往往受伤部位、受伤程度均不一致，所以需要针对性专科救治。在医学救援队伍中，一般会配置内科医生、外科医生、护士、超声医生等专业人员，但是不可能所有临床学科都面面俱到，所以专科救治技术更多依赖于后方综合性医院。

（六）康复医学

康复医学和预防医学、保健医学、临床医学并称为“四大医学”，它是一门以消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人的各方面功能的医学学科，也就是对功能障碍进行预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的医学学科。康复医学起始于第二次世界大战之后，原以残疾人为主要服务对象。现代康复医学是近半个世纪来蓬勃发展起来的，它的发展是人类医学事业发展的必然趋势，也是现代科学技术进步的结果。

重大灾害的发生往往导致极高的致残率，尤其是像大地震这类具有严重毁损性的自然灾害。当把伤员从死亡线上挽救回来后，重中之重的任务就是对其实施康复。康复医学通过综合应用物理治疗、语言治疗及中医康复等方法将灾害对身体功能、肢体活动的损伤降到最低程度。实施早期康复干预，可有效避免或减轻残疾的发生；恢复期及后期的康复治疗，可最大程度上恢复和改善功能；社区、家庭康复治疗，可促进患者早日回归家庭和社会。

康复医学的诊断不同于临床的疾病诊断。康复医学着眼于各种神经功能的损害，以及肢体运动、言语交流、视觉、听觉、认知、心理情绪等方面的障碍，在救援医学体系中发挥着重要的作用。

二、预防医学与公共卫生

预防医学是从医学科学体系中分化出来的，它是研究预防和消灭病害，讲究卫生，增强体质，改善和创造有利于健康的生产环境及生活条件的科学。我国对公共卫生的定义是：组织社会全体成员共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2003年严重急性呼吸综合征和2020年新型冠状病毒肺炎疫情就属于突发公共卫生事件。重大自然灾害发生之后，要做到“大灾无大疫”，就必须做好卫生防疫工作。所以救援医学体系和预防医学与公共卫生有密切的关系。

（一）环境卫生

重大灾害发生后，首要的工作是紧急医学救援，救治伤员，应急安置灾民；同时，还应加强灾后的环境卫生工作，避免次生灾害的发生。

灾害发生后，应首先进行灾区的卫生评估，为灾后的救灾、防疫提供基础资料，主要包括三个方面：①基本卫生资料评估。收集该地区基础人口资料，卫生设施（人员）可及性资料以及传染病、地方病流行情况等基础资料。②环境卫生脆弱性评估。应首先确定供水、食品卫生、粪便处理、垃圾处理、帐篷等的需求和优先顺序，还应从放射性危险、化学物污染、火灾、爆炸、毒气泄漏的角度综合考虑空气、水、土壤的污染情况对健康的影响。③环境卫生需求评估。应充分评估医疗点和医疗人员配备量，药品和杀虫剂配备量，供水和消毒剂配备量，临时厕所和垃圾收集点的设置量等环境卫生需求。

（二）传染病

传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。病原体中大部分是微生物，小部分为寄生虫；由寄生虫引起的疾病又称寄生虫病。对于有些传染病，防疫部门必须及时掌握其发病情况，及时采取对策，因此发现后应按规定时间及时向当地防疫部门报告，称为法定传染病。传染病是一种可以从一个人或其他物种，经过各种途径传染给另一个人或物种的感染病。传染源包括感染者的体液及排泄物、感染者所污染到的物体等，传播方式包括空气传播、水源传播、食物传播、接触传播、土壤传播、垂直传播等。重大传染病疫情属于突发公共卫生事件中最常见的一种。严重急性呼吸综合征和新型冠状病毒肺炎疫情就属于重大传染病疫情。

在人类历史上，传染病始终是各种疾病中发病率和病死率最高的一类疾病。曾经天花、鼠疫、霍乱的肆虐传染，造成大量死亡，甚至影响了人类的历史进程。直到近1个世纪以来，随着公共卫生策略的实施、科学技术进步、生活条件的改善和免疫规划的实施，很多传染病才得到有效的控制。但至今，无论在发达国家还是发展中国家，传染病仍是一类影响人们健康的重要疾病。我们要加强传染病的监测，避免其扩大传播。

预防为主是我国的卫生工作方针。我国的传染病预防策略可以概括为：以预防为主，群策群力，因地制宜，发展三级保健网，采取综合性防治措施。传染病的预防就是要在疫情尚未出现前，针对可能暴露于病原体并发生传染病的易感人群采取措施。传染病的预防措施包括传染病报告和针对传染源、传播途径及易感人群的多种预防措施。

（三）防疫

人们常常把自然灾害与传染性疾病联想在一起，自古就有“大灾之后必有大疫”的说法。是否有清洁的水源、卫生设施、正确的消毒以及适当的医疗服务等，都会影响灾后传染病疫情暴发的风险。灾后防疫是指突袭而来的灾难发生后，生态环境平衡遭受严重破坏，动植物丧失生命而腐烂变质，对产生的疫原的消毒处理以及应用药物杀灭疫区昆虫和微生物（如细菌、病毒等）的过程。

要保证“大灾无大疫”，就必须重视灾区的卫生防疫工作，其具有内容多样、覆盖面广和长期持久3个特点：内容多样是指卫生防疫涉及食品卫生、饮水卫生、环境卫生、虫媒防治、卫生宣教等多方面；覆盖面广是指所服务的对象包括伤病员、灾区居民、救援人员、志愿者以及卫生防疫人员自身；长期持久是指疫情可能出现在灾后不久，也可能发生在灾后数月或1年左右。卫生防疫救援工作可分为应急救援和灾区重建两个阶段，灾区的卫生防疫救援工作必须检查做好，确保大灾之后无大疫和强化公共卫生措施是灾后应急救援阶段公共卫生的优先重点。

三、军事特种医学

战争贯穿人类的发展史，残酷的战争给人类带来巨大的灾害，几乎每一场战争都会造成严重的伤亡。军事特种医学是运用一般医学原理和技术，研究军队平时和战时特有的卫生保障的科学。其成果通过卫生勤务的实施，达到维护部队健康，提高野战医疗、防疫水平，巩固与增强部队战斗力的目的，主要应用于军事领域。但是许多军事医学的研究成果能够为救援医学研究、借鉴，因为战争本身就是灾害的极端形式，同样需要医学救援。

在很长时期内军队的医学处于经验医学阶段，19世纪以后才上升为一门科学。现代军队在作战和训练中常常遇到许多日常生活中少见的医学问题，需要专门研究解决，促进了军事医学的发展。目前军事医学主要研究解决现代战争条件下部队的实际医学问题，例如：现代战争中的战伤救治技术；核、化学、生物等武器的医学防护及救治技术；检伤分类技术；激光武器伤害的防护；如何提高军人的适应能力；伤病员的运送问题；深潜、高空、航空的卫勤保障等。

（一）战伤救治

战伤是指战争中作战武器所造成的损伤。随着火药武器在战争中逐步取代了冷兵器，战争的破坏性、残酷性及创伤性随之加剧。作战武器的杀伤力强，战时的伤员数量多，且成批出现。加之战争环境的特殊性和军队指挥方面的要求，战伤救治工作需要区别于平日的医疗救治。现代战伤救治工作遵循分级救治、时效救治、整体救治、精确高效的基本原则。我军在以往的战争中，积累了丰富的战伤救治经验。随着社会的发展，随着高科技在战争中的应用，现代战争的武器、运载工具和作战方法已与过去有所不同，战争伤呈现新的特点，战伤救治技术也在不断发展。战伤救治属于军事医学中重要的一部分，也是救援医学体系中的十大技术之一。

（二）核化生特种医学

核化生灾害指的是核辐射灾害、化学突发事件和生物突发事件。核化生事件因其破坏性巨大、实施手段隐蔽、袭击方法多样、防御困难等特点，被用于各类战争中，也备受恐怖组织关注，成为影响国内外社会安全稳定的重要因素。核化生安全生产事故是指放射性物质、有毒化学物质、生物毒素泄漏导致的事故，同样会造成人员伤亡、财产损失和生态破坏。核化生事故容易造成心理恐慌，引起民众心理紊乱、焦虑，其社会危害比事件本身更严重。因此，核化生医学救援成为战时和非战争军事行动中重要的特种救援。从世界发展现状来看，军队是国家核化生医学救援体系中的重要力量。

核辐射灾害的种类可分为核事故和放射事故：核事故是指核设施（如核电站）发生意外情况，因核反应堆失控造成放射性物质外泄；放射事故是指放射源失控（如丢失）或放射性物质非正常散布。放射性物质可污染大气、水源、土壤、植物和食品等，造成严重的环境污染，对人体产生的伤害类型主要有放射性损伤、烧伤、爆炸伤、复合伤等。放射性物质可通过呼吸道、消化道、皮肤黏膜、伤口吸收进入体内，引起内辐射；放射线可穿透一定距离被机体吸收，使人员受到外照射伤害。身体接受的辐射能量越多，其放射病症状越严重，致癌、致畸风险越大。中度、重度放射病救治困难，死亡率高。

化学突发事件是指突然发生的有毒有害化学品泄漏、燃烧或爆炸，造成或可能造成群体人员急性中毒，引起较大社会危害，需要社会性救援的紧急事件。可分为人为因素导致的化学恐怖袭击事件和非人为因素引起的化学意外事故。化学毒剂多属剧毒或超毒性毒物，其杀伤力远远大于常规武器，造成大批同类中毒伤员。化学毒剂主要有神经性、糜烂性、全身中毒性、窒息性、失能性、刺激性等种类；袭击方式有爆炸分散型、热分散型、布洒型等；中毒途径有呼吸道吸入、皮肤接触等；部分毒剂具有高度速杀性，短时间内即出现中毒症状乃至死亡。

生物事件是指由生物威胁因子（如病原体、生物毒素、媒介生物等）引起人、动物、农作物及植物、生态环境等的伤害事件。生物袭击是指人为故意使用病原微生物或生物毒素导致敏感人群、动物、植物疾病或死亡，引起社会恐慌以达到政治或信仰目的的恐怖行为。致病微生物一旦进入机体便能大量繁殖，破坏机体功能，甚至导致死亡。它还能大面积毁坏植物和农作物等。生物毒剂杀伤能力强，杀伤面积大，危害时间长，有传染性效应。生物袭击具有潜伏性、散发性、隐蔽性、突发性、欺骗性和恐慌性等特点；袭击方式有气溶胶喷洒以及带菌昆虫、动物施放等。另外，通过基因重组等生物技术制作的微生物或毒素，具有侦检难、救治难、无疫苗预防等特点。

（三）检伤分类

检伤分类是指在灾害情况下，医疗资源不足而由专业人员（专业救援队员、医学专业员等）根据伤病员情况来决定医学处置先后顺序的方案。目标是将批量伤病员分为不同优先级的处置类别。现代医疗救援的理念是能从现场处理中获得最大医疗效果的伤病员获得优先处理，而对那些不经过处理也可存活的伤病员和即使处理也会死亡的伤病员则不给予优先处理，最大限度地降低死亡率，让有限的医疗力量发挥最大的作用。

对伤员进行检伤分类的根源同样可以追溯到发生在18世纪的因军事战争而受伤的伤员救治中。拿破仑“大军团”的医官巴伦·拉尔管理在战场上受伤的大量伤员，即开始实行现场检伤分类。检伤分类可以用来决定优先治疗的顺序，也可以用来决定转送方式的顺序，还可以用来决定转送医院的顺序，分别为救治分类、后送分类与医疗机构分类。