第六十八章　胸内手术麻醉

胸内手术麻醉是现代麻醉学的重要组成部分。胸内手术的进步要求与之相适应的麻醉技术的提高，胸内手术麻醉的发展又为胸内手术的进步创造了条件。

由于胸内手术使胸腔的完整性受损且在心、肺、大血管等重要脏器周围的手术操作可造成呼吸、循环功能紊乱，故胸内手术麻醉的主要方法仍是气管内插管全身麻醉。因此，除了遵循全身麻醉的一般原则，胸内手术的麻醉还需要根据胸内手术的特点，应用肺隔离、单肺通气等技术为顺利开展胸内手术创造条件。本章从肺隔离技术着手，阐述常见胸内手术的麻醉管理要点，主要介绍肺部手术、气管手术、支气管镜手术、纵隔镜手术、食管手术、胸腔镜手术、支气管肺灌洗术和肺移植术的麻醉处理要点。

第一节　肺隔离技术

肺隔离（lung isolation）技术传统的定义是指插入特殊的气管导管如单腔支气管导管、双腔支气管导管或支气管阻塞导管以能够将左、右主支气管完全分隔的方法。随着导管材质和插管技术的改进，现在已经可以应用支气管阻塞导管做到分隔左上、左下肺叶支气管及右下肺叶和右上、右中肺叶支气管。

20世纪肺隔离技术的发明在胸内手术和麻醉中具有里程碑意义，使得胸内手术取得长足进步，不仅保障了大量湿肺患者的手术安全，也拓展了胸内手术适应证。肺隔离后双肺分别通气或一侧通气，不仅可以防止病肺分泌物或脓血对健肺的污染，还可使手术侧肺萎陷、减少对手术野的干扰；不仅方便手术操作，而且减轻了手术操作对肺的机械损伤。因此，肺隔离、单肺通气技术是胸内手术麻醉管理的核心。

一、肺隔离技术的适应证

肺隔离技术的应用范围广泛，从为胸内手术操作创造理想的手术野到严重肺内出血时的急症抢救、保护健侧肺免遭出血堵塞、避免患者窒息死亡等都需要应用肺隔离技术。通常把肺隔离的适应证分为相对适应证与绝对适应证。肺隔离的相对适应证是指为方便手术操作而采用肺隔离的情况，包括全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术和降主动脉重建术等。肺隔离的绝对适应证是指需要保证通气，防止健肺受污染等情况，包括湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗和中央型肺癌等。临床实际应用中很多相对适应证会演变为绝对适应证。如手术中意外发生一侧肺大出血，潜在导致另一侧肺被淹的风险时，必须采用肺隔离技术，此时相对适应证就变为绝对适应证。随着疾病谱的改变，现在大咯血病例减少，肺隔离技术保护健肺为主要目的的应用也相应减少；相反，因微创技术在胸内手术中的应用日趋增多，肺隔离技术已经成为胸腔镜（包括达芬奇机器人辅助）手术的必要条件。因此，现在肺隔离技术不仅常规用于肺部、食管、降主动脉等胸内手术，还用于胸腔镜下非体外循环下冠脉搭桥和胸椎手术，有时巨大右半肝脏手术甚至后腹膜巨大肿瘤和后腹膜腔镜手术也采用肺隔离、单肺通气技术，为手术操作提供更为便利的条件。

二、肺隔离的禁忌证

肺隔离无绝对禁忌证。临床实践中行双腔支气管导管插管时，应注意防止各种损伤。任何情况下，气管导管在插管过程中遇有阻力时，禁忌盲目用力插管。如存在主动脉瘤时，应避免插管引起动脉瘤破裂的风险（当然也包括对血压的控制）；存在前纵隔肿瘤时插入双腔支气管导管可能造成肺动脉受压，但有时前纵隔肿瘤压迫支气管时又必须选用适宜的双腔支气管导管插入一侧支气管以确保一侧肺通气。因此，插管前应依据颈部、胸部X线片和CT片的检查结果谨慎选择适宜的导管，插管时动作轻柔、忌暴力，插管后仔细观察肺隔离和单肺通气的效果，拔管前应再次评估有无气道损伤可能和有无再次插管困难，并做好再次插管的准备。理论上，双腔支气管导管对插管条件的要求高于单腔气管导管，既往将饱胃、困难气道患者作为双腔支气管导管插管禁忌，现今随着可视化插管工具的普及和插管技术的提高，在做好充分准备的基础上可以谨慎实施双腔支气管导管插管或应用单腔气管导管加支气管阻塞器来实施肺隔离。注意先插入单腔管再应用交换导管更换双腔支气管导管的插管方式是困难气道患者实施双腔支气管导管插管的方法之一，但切记并非100%成功，应有交换失败的备用预案；对于饱胃患者，交换导管的方法延长了气道失控时间，并不适用。

三、肺隔离的方法

双腔支气管导管、支气管阻塞导管、单腔支气管导管为肺隔离的三种基本方法，各有优缺点，可根据不同对象和需求灵活选用。双腔支气管导管是目前选用最多、最主要的肺隔离方法；支气管阻塞导管主要用于双腔支气管导管插管困难、小儿、下呼吸道解剖异常但需要单肺通气的患者；单腔支气管导管主要用于隆突部位的手术或既往已行全肺切除的患者和小儿。

（一）单腔支气管导管

支气管内插管是最早应用的肺隔离技术，有左、右支气管导管可选，通过一定的手法直接送入通气侧的目标（左或右）支气管内而达到肺隔离目的。因解剖关系，右侧支气管内插管较容易，而左侧支气管插管时如果未能进入左支气管，可将导管退到总气管后将患者头右转90°，然后轻压气管，利用杠杆原理使得气管导管的尖端指向左支气管而容易获得成功，必要时可用支气管镜辅助插管。该方法的优点是费用低廉，左支气管内插管可以采用普通气管导管替代，而右侧支气管由于长度较短，普通气管导管套囊过长可能并不适宜，宜选用短套囊的气管导管以避免堵塞右肺上叶开口。该方法的缺点明显：其一是容易堵塞右肺上叶支气管开口，造成右肺上叶不张；其二是导管插入目标（左或右）支气管后只能行该侧支气管通气，被堵塞的手术侧肺内分泌物或血液无法及时吸引，手术结束后如果病肺内有分泌物或血液容易造成健肺污染或堵塞，对健肺存在一定的风险。目前，该方法在成人已经基本被废弃，偶用于无适宜双腔支气管导管或支气管阻塞导管可用的小儿患者。

（二）双腔支气管导管（double lumen tube，DLT）

1949年Carlens发明的双腔支气管导管使肺隔离技术有了质的飞跃。Carlens双腔支气管导管是左支气管导管型（图68-1），可插入左主支气管，而White是右支气管导管型（图68-2），可插入右主支气管，两种均为橡胶制品。管腔截面呈“D”字型，带有隆凸小舌可骑跨于隆凸部。由于管腔小，带有小舌钩，插管操作时可引起声门损伤、小钩断裂和脱落等意外，现在已经很少使用。

20世纪80年代，聚氯乙烯导管替代了橡胶导管，Robertshaw双腔支气管导管也称为一次性使用双腔支气管导管，由透明塑料（PVC）制成，“D”型管腔大而光滑，无小舌钩，有左、右型（图68-3）。由于双腔支气管导管横截面呈卵圆形，不宜以直径反映其规格，故以 French size（F）表示［F号 =导管外径（OD）×3.14］。这种导管的优点为：①无小舌钩，插管容易；②气管套囊为低压套囊，减轻对气管壁黏膜的压迫；③支气管套囊为蓝色（图68-3），纤维支气管镜定位识别方便；④X线可显示导管标记线位置；⑤透过透明塑料管可观察呼吸的湿化气体在管腔内来回移动，易清除气管分泌物；⑥右支气管导管型设计更为贴妥合理，可保证大部分患者右上肺叶的通气。

虽然双腔支气管导管至今仍存在一些缺陷，如右侧双腔支气管导管容易移位，需支气管镜辅助定位等，但双腔支气管导管制造材料和技术的改进，使得插管方式更加接近于单腔气管导管，插管损伤的发生率明显降低，加之应用支气管镜对双腔支气管导管的准确定位，临床双腔支气管导管的应用日趋广泛。

1.双腔支气管导管尺寸的选择

一方面，选择偏细的双腔支气管导管通气阻力增加，肺部分泌物引流不畅，而且为了避免漏气，往往需要增加套囊的注气量，过量注气可使套囊内压过高引起气道黏膜损伤；另一方面，选择偏粗的双腔支气管导管，气管插管时易引起声带和气道黏膜损伤，甚至造成支气管破裂。因此，选择合适的双腔支气管导管的型号就显得格外重要。理想的双腔支气管导管以能顺利插入目标支气管内最大型号的双腔支气管导管为原则，所谓合适需要同时满足以下三个条件：①双腔支气管导管能够顺利插入，支气管端能正确到达目标支气管；②气管套囊内注气2～6ml后套囊内压力＜25cmH2O，正压通气时气道峰压达30cmH2O时无漏气现象；③支气管套囊内注气1～3ml后套囊内压＜20cmH2O，正压通气气道峰压达30cmH2O时两肺隔离良好。双腔支气管导管的选择不仅与患者的性别、身高有关，也与麻醉科医师的习惯有关。中国北方地区医师较南方地区医师可能选择更大1个型号。一般推荐男性选用 DLT 35F～41F，女性选用 DLT 35～37F（表 68-1）。上海交通大学附属胸科医院5万余例双腔支气管导管的应用经验是，男性选用37F、女性选用35F多可满足肺隔离的需求，且便于双腔支气管导管的插入、减少插管并发症。上海交通大学附属瑞金医院采用胸部X线片与CT测量法来选用双腔支气管导管的尺寸，更为准确，可避免导管选择不当造成的不必要浪费。其方法是从医院的影像系统中获取胸部CT图像，测量声门下气管最狭窄处（A）、气管中段（B）和左、右主支气管（C）等处的内径（图68-4）。如图中所示，测量该患者的数据得到声门下最狭窄处（A）直径为12.0～12.2mm，主气管直径为16.5～17mm，左主支气管直径为9.7～10.6mm，右主支气管直径为8.1～8.9mm，按照表68-2某品牌DLT数据，选择37F双腔支气管导管较为适合。此外，插管前还可参考单腔气管导管、双腔支气管导管和支气管阻塞导管的直径（表68-3）。

2.插管前双腔支气管导管的检查

使用前应检查套囊是否漏气，主气管的套囊注气15～20ml、支气管套囊注气3ml进行检查。然后在导管外涂润滑剂或喷雾润滑剂，根据患者的解剖和麻醉科医师的插管习惯，将双腔支气管导管弯曲至所需的角度，建议不宜更改导管前端自身的塑形以便于进入目标支气管。

3.双腔支气管导管的插管方法

与气管内插管方法基本相似。喉镜暴露声门后，导管的支气管端向上插入声门，支气管套囊经过声门后，拔除插管导芯，左侧双腔支气管导管逆时针旋转90°，右侧双腔支气管导管顺时针旋转90°，推进导管至预计深度插管即初步完成。一般身高170cm的成人患者导管尖端距门齿29cm，身高每增减10cm插管深度增减1cm。Robertshaw双腔支气管导管与具有小舌钩的橡胶双腔支气管导管的设计不同，推进导管时不宜以遇到阻力为插管初步成功的标志，推进中遇到阻力时可能造成肺叶、肺段支气管或支气管损伤。插管初步完成后应准确定位导管的位置。

4.导管定位

确定双腔支气管导管位置的方法包括听诊与支气管镜检查。听诊分三阶段进行。第一步确定气管导管的位置（图68-5），即气管内套囊充气，双肺通气时，听诊可闻及双肺呼吸音清晰、对称（肺部疾患呼吸音改变与病变吻合），同时可见双侧胸廓均匀起伏。若双肺呼吸音不一致，气道阻力大，表明双腔支气管导管插入过深，可后退2～3cm后重新听诊。第二步确定支气管导管的位置（图68-6），将支气管套囊充气，夹闭气管腔接口后通气，听诊确认插入支气管侧单肺通气呼吸音清晰，开放气管腔接口行双肺通气，听诊双肺呼吸音清晰、对称。第三步确定隔离效果（图68-7），分别钳夹气管腔与支气管腔接口，听诊通气侧单肺呼吸音同时见通气侧胸廓起伏以确定隔离效果。

听诊法可快速诊断双腔支气管导管是否到达目标支气管，如通气效果好、单肺通气时气道峰压低于20cmH2O，呼出气CO2波形无气道梗阻表现，基本可以确定导管位置良好。反之如果气道峰压高，呼出气CO2波形呈气道梗阻表现，则提示双腔支气管导管位置不当，可能存在一侧支气管或肺叶支气管堵塞的情况。定位最可靠的方法是应用纤维或电子支气管镜明视下定位。其方法是在双腔支气管导管初步定位后，支气管镜经双腔支气管导管的近端开口（侧孔）直接进入气管内，明视下可见支气管的蓝色套囊恰封堵在目标支气管口上（标准位为：蓝色套囊充气后在隆突下可见其上缘）。患者体位改变或手术操作可导致导管移位，此时需要重新核查双腔支气管导管的位置。由于双腔支气管导管的内径较细，宜选用适宜型号的支气管镜（表68-4），以避免支气管镜的损坏。

第一步：确认在气管内（图68-5）。

气管套囊充气，支气管套囊未充气，听诊双侧呼吸音。

第二步：确认目标支气管内插管（图68-6）。

气管套囊充气，支气管套囊充气，夹闭气管通气管，听诊确认支气管导管位置。

第三步：确认肺隔离效果（图68-7）。

分别钳夹气管腔与支气管腔接口，听诊通气侧单肺呼吸音同时观察通气侧胸廓起伏以确定隔离效果。

5.导管进入目标支气管失败情况的处理

由于解剖关系，右侧双腔支气管导管的插管较易成功，而左侧双腔支气管导管在插管中较易误入右支气管。遇到这种情况时，先将套囊放气，导管后退至距门齿20cm处，将患者头右转90°同时将双腔支气管导管逆时针旋转90°再向下推进导管入左侧支气管。在头转向右侧送管过程中可以向右轻推气管，有助于将导管送入目标左支气管。另一种处理方法是夹闭气管行支气管通气，控制呼吸并后退导管，见到双侧胸廓起伏后将患者头向右侧旋转，导管同时逆时针旋转推进，易使左侧双腔支气管导管进入左支气管。在上述方法不能奏效的情况下再考虑用支气管镜引导插管，因为用于定位的支气管镜较为纤细，用作引导容易造成支气管镜损伤，尤其是纤维支气管镜的光纤维断裂，使得支气管镜出现黑斑点而影响视野，因此，最好避免用纤维支气管镜作为双腔支气管插管的引导。近年来国内发展较快的便携式电子支气管镜，较纤维支气管镜更加耐用。较细的支气管镜如2.8mm、3.2mm，无吸引管，较适用于双腔管或阻塞导管的定位。

（1）左侧双腔支气管导管：

左侧双腔支气管导管行肺隔离时的套囊内压较低，在15～20cmH2O之间。支气管套囊内容量2～3ml即可完成隔离，套囊内容量超过3ml才能完成隔离时应调整双腔支气管导管位置。左侧双腔支气管导管可能进入左肺上叶或下叶的叶支气管，通过支气管镜检查可鉴别。近年来可视双腔支气管导管在气管支开口处装有视频探头，可以持续监测支气管端位置和气道内状况，从而降低支气管镜的使用率和损耗，降低医疗成本。

（2）右侧双腔支气管导管：

右侧双腔支气管导管的特点是支气管套囊远端导管侧壁有一侧孔，用于右肺上叶通气（图68-8）。右侧双腔支气管导管行肺隔离时套囊内压较高，插入过深可堵塞右肺上叶开口而致右肺上叶不张。

在三种肺隔离技术中，双腔支气管导管法有其他方法无法比拟的优势，即在良好肺隔离的情况下，可以随时、按需对气管和支气管进行吸引、通气，且支气管镜检查方便；其缺点是需要较单腔气管导管更好的气管插管条件，对于存在解剖变异时固定的导管设计不能发挥肺隔离作用甚至造成下呼吸道损伤。

（三）支气管堵塞器（包括Univent导管）

是将带套囊的支气管阻塞导管经气管导管置入一侧支气管（左或右），然后套囊充气封闭支气管，达到肺隔离的目的。目前可以采用的导管有Univent导管（图68-9）和支气管阻塞导管（图68-10）。支气管堵塞时，非通气侧肺的萎陷有赖于肺内残余气体的吸收（隔离前纯氧通气有助于加快肺内气体的吸收）或在堵塞器套囊充气前暂停呼吸，让手术医师轻轻挤压肺脏来完成，通过堵塞器导管中间的细孔吸引也有助于非通气侧肺萎陷。这些促进非通气侧肺萎陷的方法均不利于非通气侧的肺保护，因此，对于术前肺功能减退的患者应加倍注意。

1.Univent导管

面世于1982年，系一硅胶材质的单腔气管导管，其特点是在主导管前壁上有凹槽，凹槽内有一空腔为支气管阻塞导管通过，支气管阻塞导管空腔直径为2.0mm，其远端有一个套囊，可充气5ml左右。充气后发挥支气管阻塞作用。其伸出主导管末端约8cm，有两个开口，一个为充气套囊接口，另一个可供氧和高频通气，并能进行吸引。外伸出导管有固定帽，当可移动支气管导管进入支气管后，套囊充气固定于正确部位。其主要优点为：①插管方法简便；②年龄适应范围大，也可用于小儿；③支气管阻塞导管可供氧及进行高频通气和分泌物吸引；④手术结束，如患者需要进行机械通气，不需要换管仅将阻塞器退到凹槽空腔内即可；⑤支气管阻塞导管的套囊为蓝色，使支气管镜容易辨认；⑥双肺通气转换到单肺通气，只需套囊充气即可。以上优点使得Univent导管的临床适用范围较广，但在应用中仍存在一些问题，如与双腔支气管导管相比其肺隔离效果不稳定、吸引分泌物能力有限，故不宜用于湿肺、肺脓肿及支气管扩张、大咯血的患者，且Univent导管留作术后应用不如普通单腔气管导管更为便利。

Univent导管的插管方法与普通单腔气管导管相同，暴露声门后，将支气管堵塞器侧孔朝上将Univent导管送入声门下，导管插入的深度与普通气管导管相同，听诊确认双侧呼吸音并见双侧胸廓起伏后正常通气，然后再操作Univent导管的支气管堵塞器。如果是拟封堵左侧支气管，将导管逆时针旋转90°，拟封堵右侧支气管则将堵塞器顺时针旋转90°，因导管有一定的硬度，可轻轻向下插入，遇到阻力后即停止，然后套囊充气后听诊确认肺隔离效果，必要时可在支气管镜辅助下将支气管堵塞器送入相应的支气管内。支气管堵塞器套囊不充气时即施行双肺通气。为防止堵塞器移位，在改变患者体位前可将堵塞器插入支气管较深的部位。

Univent导管的支气管堵塞器套囊属高容量高压套囊，长时间单肺通气应间断开放，避免气道黏膜长时间受压。因堵塞器导管硬，有穿破支气管的可能，应谨慎操作。

2.支气管阻塞导管

系一根将支气管堵塞套囊通过单腔气管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术。由于手术操作的影响，尤其在右侧支气管堵塞时易发生堵塞套囊的移位。堵塞套囊移位不仅可造成肺隔离失败，严重时甚至可以堵塞气管与通气侧肺支气管造成患者窒息，因此，应持续监测气道压力、呼气末二氧化碳波形，以便及时发现导管移位。其主要的适应证为不需要非通气侧吸引的肺隔离，如食管手术、纵隔肿瘤切除术、胸椎手术，困难气道需行肺隔离，张口度受限（需行鼻插管）的肺隔离患者，已插管行机械通气治疗患者需肺隔离者，气管切开患者行肺隔离术，需行选择性肺叶隔离的患者以及预期术后需机械通气治疗无法立即拔管的患者。支气管堵塞法肺隔离的主要缺陷在于不能对非通气肺进行正压通气、吸引等操作，因此，对降主动脉瘤血管重建术患者仍宜采用双腔支气管导管。

目前可用的支气管阻塞导管进口的有两种，Arndt支气管阻塞器（图68-10）和Coopdech支气管阻塞导管（图68-12），国产多类似于后者。目前有可视阻塞导管，将摄像头安装在气管导管上，通过外接显示器，可以持续监测阻塞导管的位置，避免反复使用支气管镜调整导管位置，对于需要持续监测气道内情况的患者多了一种选择。

（1）Arndt支气管阻塞器：

图68-10 显示包含有引导尼龙丝的支气管阻塞器和多孔的气道连接器。在放入气管导管后，通过连接器的阻塞孔放入支气管阻塞器，通过引导尼龙丝形成的环将纤维支气管镜放入气管或支气管内，将阻塞器末端的尼龙环套在纤维支气管镜前端，在纤维支气管镜的牵引下将阻塞器送入目标支气管。纤维支气管镜应有足够长度使支气管阻塞器能够顺势放入主支气管内，一旦支气管阻塞器的套囊位于支气管内，则拔出纤维支气管镜，再将套囊充足气（采用恰好封闭支气管的方法）；改变患者体位后重新应用纤维支气管镜检查套囊位置并使其准确定位（图 68-11）。

（2）Coopdech支气管阻塞导管：

现常用的Coopdech支气管阻塞导管为日本大研医器株式会社生产（图 68-12），外径 3mm，可用于 ID 6.0mm 以上的单腔气管导管。

与Arndt支气管阻塞器相比，该导管的置入比较方便，不需要通过纤维支气管镜放入支气管内，故该导管也无引导尼龙丝装置。导管尖端角度的设计符合解剖结构，操作者可通过旋转导管外部即可将套囊精确放置于目标支气管内。套囊有两种外形：圆柱形和小纺锤形，注气量分别为5.25ml和7.33ml。圆柱形套囊旨在使支气管黏膜的损伤最小，小纺锤形套囊在未充盈时可减少气道阻力。两种气囊注气后囊内压力分别为37.95mmHg和102.3mmHg，对气管壁黏膜的压力分别为22.89mmHg和13.88mmHg，均可达到低压套囊的要求，从而降低支气管黏膜损伤的风险。

四、单肺通气在临床应用中的问题

单肺通气（one lung ventilation，OLV）使手术区域肺萎陷，不仅有利于明确病变范围，创造安静的手术野，还有利于减轻非切除部分肺的机械性损伤。但肺萎陷毕竟是非生理状态，除了涉及潜在的低氧血症，还要注意防治肺萎陷-复张所致的肺损伤。因此，单肺通气的呼吸管理主要注意两个问题：一是未经通气的去氧饱和血液分流（即肺内分流）引起动脉血氧分压下降，二是非通气侧肺萎陷及通气侧肺正压通气所致的肺损伤。因此，在麻醉处理上要尽可能减少非通气侧肺血流以减少肺内分流、降低低氧血症的发生率；其次，在单肺通气时要采用保护性肺通气策略，减轻对通气侧和非通气侧肺的损伤。

（一）单肺通气时低氧血症的原因

单肺通气时低氧血症最主要的原因是肺隔离的机械因素即双腔支气管导管或支气管阻塞导管的位置不当，其次为单肺通气所致的通气/血流比失调（即非通气侧骤降）以及通气肺的病变不能耐受单肺通气。

针对上述原因，在单肺通气时出现低氧血症首先应排除双腔支气管导管或支气管阻塞导管位置不当，可在支气管镜明视下调整到位，当呼吸道被血液、分泌物或组织碎屑堵塞时，则应及时吸引、清理呼吸道，以保持呼吸道通畅。其次，对于单肺通气时不可避免的失调，首先应增强对其病理生理过程的理解，结合患者术前肺功能、术中用药、患者麻醉深度、机体呼吸和循环的整体情况，采用个体化的机械通气模式（包括通气侧PEEP、非通气侧 CPAP），尽可能减轻失衡，通过提高吸入氧浓度往往90%的单肺通气患者可以避免低氧血症的发生。最后对于慢性阻塞性肺疾病患者，由于其肺结构本身破坏所致的失衡，在单肺通气时因气道内气体分布不均衡增加，小气道提前闭合等均可加剧的失衡，依据病情调整机械通气参数格外重要，为了避免机械通气对患者肺的再次损伤，对此类患者在单肺通气中除了提高吸入氧浓度、适宜的通气侧PEEP、非通气侧CPAP，在单肺通气时还可接受允许性高碳酸血症。安全起见，可以接受对循环无明显影响程度的高碳酸血症，但是不能接受严重缺氧。因此，在单肺通气中如出现低氧血症则必须尽快查明原因迅速纠正。如果不能纠正则应放弃单肺通气（即双肺通气）。单肺通气时影响的因素包括体位、全身麻醉、开胸以及低氧性肺血管收缩（HPV）等。

1.体位、全身麻醉与开胸对的影响

清醒状态下侧卧位时，膈肌较低部位向胸腔弯曲明显，能更有效收缩。同时，胸膜腔压力梯度的改变也使下肺通气比上肺通气好。肺血受重力影响向下肺分布较多。由于上肺通气与血流均下降，下肺通气与血流均增加，因此，双肺的变化不大。

全身麻醉后侧卧位时，肺血分布的模式依然是下肺占优势。但肺机械通气的模式则与清醒时相反，上肺通气比下肺通气好。所以，麻醉后侧卧位时上肺通气好但血流不足，上升；下肺通气不良但血流灌注良好，下降，通气效能下降，即无效通气增加。

开胸后肺萎陷，肺泡通气面积骤减，但开胸侧肺血流并未相应减少，造成开胸侧肺通气不足而血流灌注良好的情况，降低造成肺内分流。麻醉后非开胸侧肺受腹腔内容物、纵隔、重力的影响通气不良，血流灌注较多，同样造成的降低而造成肺内分流。肺内分流使动脉血氧分压下降出现低氧血症。非通气侧肺内分流量可达40%～50%，在单肺通气20～30分钟内下降最严重，随着HPV的启动，静脉血掺杂逐渐缓解，肺内分流减至20%～25%。

2.低氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）

HPV是指肺泡氧分压下降后，机体自身肺血管收缩、肺血管阻力增加的一种保护性代偿反应。HPV表现为肺泡低氧区域肺血管收缩致使肺动脉阻力升高、血流减少，这样使得血液流向通气良好的区域。HPV可使失调减轻，肺内分流减少。因此，单肺通气时HPV在减少萎陷肺血流中起到重要作用。HPV有两个阶段，最初（几分钟）快速发生，然后（几个小时）缓慢增加，HPV受生理因素、疾病状态与药物的影响。影响肺血管的因素同样也影响HPV，如充血性心力衰竭、二尖瓣疾病、急慢性肺功能不全等均可影响HPV。钙通道阻滞剂、硝酸盐类、硝普钠、β2受体激动剂如支气管扩张药、一氧化氮（NO）与吸入麻醉药均可抑制HPV。HPV受到抑制后低氧血症的表现更为明显。虽然所有的吸入麻醉药均能抑制HPV，增加肺内分流，但与恩氟烷和氟烷相比，异氟烷、地氟烷、七氟烷对HPV的抑制作用弱，临床在≤1MAC时，其作用与静脉麻醉药相似。静脉麻醉药与阿片类麻醉镇痛药对HPV几无影响。

3.心输出量减少

开胸后胸腔负压消失，回心血量减少，手术操作压迫，低血容量、心律失常等因素均使心输出量减少，从而影响，因此，有时术中低氧血症的原因可能是循环因素。

（二）单肺通气时的麻醉管理

针对单肺通气时导致低氧血症的原因，采用以下措施可减少低氧血症的发生。

1.准确的双腔支气管导管或支气管阻塞导管定位，保持呼吸道通畅，有分泌物、血液、组织碎屑时应及时清除。

2.单肺通气时机械通气模式的设定 过去多以单肺通气中提高吸入氧浓度至100%，加大潮气量的方法来提高PaO2。这些措施虽可提升PaO2、避免全身缺氧，但纯氧可致吸收性肺泡萎陷加剧、活性氧损伤。此外，加大潮气量所致的肺容量伤、气压伤越来越得到医师们的重视。为了降低开胸术后急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的发生，且避免单肺通气中低氧血症的发生，目前主张采用保护性肺通气策略。

保护性肺通气策略是在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机械通气负面作用的通气策略。采用小潮气量、低气道压通气，加用PEEP防止肺萎陷，肺泡复张策略等保护肺免遭机械通气的损伤（容量伤、气压伤）。

有鉴于此，在单肺通气时机械通气的通气模式设定应个体化，其参数设定要兼顾：①维持足够的通气量，使PaO2和PaCO2接近于生理状态；②避免大潮气量、高气道压对肺造成损伤；③尽可能缩短非生理的单肺通气时间，避免长时间非通气侧肺萎陷，必要时，间隔1小时膨肺1次。肺保护应贯穿于整个围手术期，其具体措施包括：

（1）术前呼吸锻炼 良好积极的心态、正确的呼吸方法、体能训练、术前戒烟、减轻肺部疾病，有利于趋于正常的措施（祛痰、平喘、抗感染等治疗）。

（2）选用对HPV干扰较少的麻醉方法和用药 全身麻醉可采用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉，吸入麻醉尽可能采用对HPV干扰较小的七氟烷或地氟烷，避免高浓度吸入，可以采用全身麻醉联合硬膜外阻滞或椎旁阻滞的方法。

（3）麻醉开始即实施肺保护，包括：

1）肺隔离与通气过程中注意：

插管的无菌技术、支气管镜的准确定位与肺隔离，良好的肌肉松弛使得通气肺和胸壁的顺应性增大，防止通气肺的肺内压增高或气道压增高使肺血管收缩而减少肺血流。如果术中出现SpO2下降，在增加吸入氧浓度的同时，首先检查导管位置，支气管导管或阻塞导管的移位往往是低氧血症的首要原因。

2）避免吸入纯氧：

双肺通气时选用FiO2＜60%、单肺通气FiO2＜80%，从肺保护的角度考虑，建议使用5cmH2O的CPAP 于非通气侧肺，5cmH2O的PEEP于通气侧肺；理论上5cmH2O 的CPAP对手术操作影响不大，但在实际应用中有时仍会因肺部膨胀而干扰手术，故术中需要观察手术野肺部膨胀情况调整CPAP大小，尤其是在胸腔镜手术中。在胸腔镜手术中为了加快肺萎陷，在麻醉诱导后可采用纯氧通气，维持期间可根据SpO2监测逐渐减低吸入氧浓度将SpO2维持在90%～95%以上；胸内手术结束宜用空氧混合行肺泡复张手法，然后维持空氧混合通气，避免纯氧通气。

3）适宜的机械通气模式：

容量控制呼吸模式双肺通气时，设定潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12～14次/min，气道峰压宜＜20cmH2O；单肺通气时潮气量和呼吸频率可不变，但气道峰压宜＜25cmH2O，通气功能障碍者气道峰压＜30cmH2O；如果容量控制呼吸模式不能达到理想的通气效果，可改压力控制呼吸模式，以求在相同的气道峰压下获得更大的潮气量，同样一般在双肺通气时气道压力设定不超过25cmH2O，单肺通气时气道压力设定不超过30cmH2O；如果经过上述措施仍不能达到理想的通气效果，可以采用允许性高碳酸血症。需要注意的是只要无严重的酸中毒，患者均可较好的耐受高碳酸血症，但患者对缺氧的耐受性较差，如果出现严重的低氧血症则应停止单肺通气改为双肺通气，或在非通气侧肺应用高频喷射通气［HFJV（0.5～0.8kPa、100次 /min）］改善氧合，纠正低氧血症。待情况改善后，再施行单肺通气。如施行全肺切除，宜尽早结扎肺动脉，使肺内分流减少，从而终止低氧血症。

4）肺泡复张策略：

即在每通气30～60分钟，复张萎陷的肺，膨肺时维持气道峰压大于35cmH2O持续7～10秒，现在也有建议在肺萎陷前、后采用肺泡复张策略以更有利于肺保护，但在腔镜手术中外科医师较难接受3cmH2O以上CPAP，更加倾向于无气体、完全萎陷的肺脏以便于手术操作。在胸内手术结束后，用空氧混合来实施肺泡复张手法，避免肺泡内的纯氧状态以预防术后肺不张。

5）吸入气体加温、加湿：

也是肺保护的策略之一，其机制是：①有利于气管和支气管纤毛运动；②使分泌物变得稀薄，容易排出；③预防微小肺不张；④预防支气管痉挛。

6）有效的液体控制：

维持满足机体有效灌注的最低血容量，避免肺组织液体负荷过度而致肺损伤。

7）良好的术后镇痛：

采用有效的静脉或硬膜外镇痛或椎旁神经阻滞或前锯肌平面阻滞或竖脊肌平面阻滞，有利于术后维持良好的胸廓扩张运动，使得肺扩张与咳嗽、排痰有力，保持呼吸道通畅，促进肺功能的恢复，从而降低术后肺部并发症。

五、肺隔离的并发症

肺隔离的主要并发症是气道创伤。有报道医源性创伤在用双腔支气管导管的患者中发生率为0.5‰～2‰，在这些报告的病例中体形小、女性、食管手术、既往有放疗史为主要的创伤危险因素，任何上述危险因素的叠加则增加应用双腔支气管导管时气管、支气管损伤的风险，应予以警惕，加强防范。为此，需要注意下列问题：①胸部X线检查或CT上解剖异常的证据常可提示双腔支气管导管支气管内放置困难，这些患者应避免使用双腔支气管导管，因此，在气管插管前麻醉科医师必须查看胸部X线片或CT片；②吸入70%的氧化亚氮（N2O）在术中可使支气管套囊内的气体从5ml增加到16ml，因此，肺隔离患者术中应避免吸入N2O，必须使用时，气囊内可注入生理盐水或局部麻醉药；③选用适宜尺寸的导管，尺寸太小的导管可使肺隔离困难，套囊充气过多，可对支气管黏膜产生压迫性损伤；而尺寸太大的导管则可引起机械性创伤；④支气管套囊或阻塞导管的套囊尽可能用最低的充气容量，并尽可能缩短肺隔离的时间，这样可缩短支气管或阻塞导管套囊的充气时间，缩短对支气管黏膜的压迫时间；⑤如果气道阻力增加必须用纤维支气管镜检查诊断原因。

由于双腔支气管导管是针对正常气管、支气管解剖而设计的，故支气管阻塞导管更适用于上、下呼吸道解剖有异常的患者。防止气道创伤的主要措施为插管前详细的气道评估、选择适宜规格的导管、减小肺隔离时套囊内注气容量、仅在需要隔离时才对套囊充气、避免使用N2O以及插管时轻柔操作，插管遇有阻力时切忌暴力，宜在分析后，需要时在支气管镜引导下再尝试。因为此类创伤的临床报道较少，治疗经验缺乏，多主张在严重创伤时术中修复，术后发现的轻微创伤可采用非手术疗法。上海市胸科医院连续12年50 000余例双腔支气管插管病例，仅发现1例气道创伤。该患者气管插管略有困难，插管3次最终成功插入左支双腔支气管导管，在全身麻醉下实施了食管癌根治手术。术中未见异常，术后在拔除气管导管后患者立即出现呼吸困难、纵隔、皮下气肿而诊断为气道损伤，立刻重新气管插管，将单腔气管导管置于隆突上，控制呼吸有效，而当气管导管退至声门下，则气肿加剧，提示声门下至隆突上气管有损伤。将气管导管重新放置在隆突上，支气管镜检查未能发现异常，带管回ICU监护，2天后皮下及纵隔气肿吸收，保留气管导管下自主呼吸至术后第4天拔除气管导管，顺利康复，再次支气管镜检查未发现气管损伤痕迹。

第二节　常见胸内手术的术前准备

良好的术前准备既可保证患者接受手术的最佳时机，又利于术中麻醉管理与减少术后并发症。术前准备包括两个方面的内容，即麻醉前评估与准备。

一、麻醉前评估

麻醉前评估的目的在于了解患者对于手术、麻醉的耐受能力，为制定麻醉方案提供依据。术前评估以患者病史、体格检查、实验室检查与特殊检查为依据，对患者三个方面作出评估，即主要器官功能、体能状况和手术风险。评估结果决定患者是按计划手术，还是需暂缓手术进一步准备及不适宜手术。因胸内手术患者的术后并发症主要为心血管和呼吸系统并发症，故本章主要介绍呼吸系统与心血管系统的术前评估，其他系统评估请参考本书相关章节。

（一）呼吸系统

主要通过呼吸系统疾病的症状、体格检查与肺功能检查等全面了解呼吸系统的功能，以评估手术效果、手术风险与术后需呼吸支持的时间。

接受开胸手术的患者常伴有呼吸系统疾病的症状，主要包括咳嗽、咳痰、咯血与呼吸困难。咳嗽、咳痰是呼吸道激惹的表现，多因感染、肿瘤刺激或压迫引起。咳嗽伴咳痰表明呼吸道炎症反应的存在，而肿瘤压迫与异物刺激多引起干性咳嗽。术前评估应了解咳嗽与咳痰的性质。术前咳痰量大时应使用双腔支气管导管以防止手术中患肺痰液流向健肺。大咯血容易造成窒息，虽不常见，但应予以重视，咯血患者的麻醉也应使用双腔支气管导管。此外，对于术前长期存在肺不张的患者，术中及术后要做好预防复张性肺水肿的准备，有时也需要双腔支气管导管实施肺隔离。炎症、水肿、支气管痉挛等均可造成呼吸困难，呼吸困难的程度可反映呼吸系统病变的严重程度。

体格检查中应注意患者的一般情况（有无发绀、营养不良、杵状指等）、判断气管插管的难度、观察呼吸频率与呼吸幅度。胸部X线检查对判断气管移位、受压的情况有帮助，还能明确肺大疱、肺脓肿、肺气肿、肺不张、肺实变等情况。

呼吸系统的特殊检查包括气管镜、支气管镜检查、支气管造影与肺功能测定等。气管、支气管镜检查与造影有利于明确病变的性质与范围，而肺功能检查用于判断呼吸功能受损的程度。

曾有许多学者致力于寻找出一种具有足够灵敏度、特异性的评估方法来预测所有行肺切除术后患者的呼吸功能，遗憾的是至今尚未有一种单一的方法可以达到这一目的。因此，对于呼吸功能只能进行包括呼吸动力学、气体交换、心肺功能储备三方面的综合评估。

呼吸动力学评估中常规肺功能检查是开胸手术前必不可少的检查项目，是预测术后呼吸衰竭等并发症的初步筛选。一般认为，当肺活量（VC）占预计值百分比（VC%）＜50%、最大通气量（MVV）占预计值百分比（MVV%）＜50%、第一秒用力肺活量（FEV1）＜1.0L或第一秒用力肺活量占预计值百分比（FEV1%）＜50%时开胸手术的风险较大。有人以MVV作为通气障碍的指标来判断手术的危险性，认为MVV%＞70%时无手术禁忌，69%～50%者应慎重考虑，49%～30%者应尽量保守或避免手术，30%以下者为手术禁忌。Miller等连续分析500例肺癌患者肺切除手术的资料，提出了不同手术切除范围的肺功能指标要求，即全肺切除需MVV%＞50%、FEV1＞2L；肺叶切除 MVV%＞40%、FEV1＞1.0L；楔形或肺段切除 MVV%＞40%、FEV1＞0.6L。Keagy等认为术前FEV1降低是引起术后并发症的重要因素。

有许多方法和计算公式来预测术后肺功能，最简单的是以肺切除范围大小来计算术后肺功能，常用的指标是预计术后FEV1（FEV1-ppo）。1975年 Olsen等报道术前 FEV1＜2.0L 或 MVV%＜50%者术后危险性增高，但如FEV1-ppo＞0.8L，仍可行肺切除手术。从此，FEV1-ppo＜0.8L或1.0L被认为是肺切除手术的禁忌证。Kearney对一组331例肺癌手术资料的分析也证实仅仅术前FEV1＜1.0L并不一定提示术后风险高，FEV1-ppo是唯一与术后并发症发病率相关的因素。

用简单公式预计术后肺功能是以假设每一支气管的通气功能相等为条件来设计的，如患者有严重的肺不张、肺门病变或支气管内病变，则误差较大，应用放射性核素定量扫描（RQLS）来预计则更准确。Markos等对55例肺癌患者采用RQLS来预计术后肺功能，证实术前FEV1-预计术后FEV1（FEV1-FEV1-ppo）是预计术后死亡的最佳参数，而且FEV1-ppo正常值预计百分比（FEV1-ppo%）较绝对值更准确，全组中FEV1-ppo%＞40%者无1例死亡。因此，他提出FEV1-ppo%＞40%者能接受手术，30%～40%属临界值，＜30%则属手术禁忌。

肺一氧化碳弥散量（DLCO）对开胸手术后肺部并发症的预测。1988年Ferguson等认为DLCO能预计术后死亡率和肺部并发症，如DLCO占预计值＜60%，不论其他肺功能指标正常与否，应避免较大范围的切肺手术。Markos等则认为DLCO是预计术后呼吸衰竭的最佳指标。Berry等的研究认为肺功能检查指标FEV1和DLCO占预计值＜60%可以预测肺癌患者开胸肺切除术后并发症，但不能预测胸腔镜下肺切除术后的并发症。

术前动脉血气分析对预计术后风险无特异性。传统观点认为有高碳酸血症者提示有慢性呼吸衰竭，不宜行肺切除术，也有人提出PaO2＜50mmHg或60mmHg时禁止开胸手术。但Dunn等认为这些标准并不是绝对的，因为部分肺癌患者可因肺不张导致右向左分流而引起缺氧，切除癌肿后低氧血症反可改善。但总的来说高碳酸血症患者（PaCO2＞45mmHg）术后呼吸系统并发症和死亡的危险性增加，手术需谨慎。由于仅中度肺功能损害而出现严重动脉血气异常者少见，故FEV1%＜60%时术前应行动脉血气分析。此外，对于配合欠佳的患者，肺功能检查误差较大，此时术前动脉血气分析的意义就较大。术前动脉血气分析对于肺功能不全患者术中、术后的处理都有明显的指导意义，应列为常规检查。

肺癌对肺功能的影响取决于肿瘤生长部位、肿瘤的大小和侵犯范围。术前除了考虑肿瘤因素外，还应考虑患者的全身状况、年龄、并发症、麻醉、手术技巧和围手术期的处理等因素。术前肺功能检查对预计术后的情况是必要的，可为肺切除高危患者的筛选和术前积极准备提供依据，对肺功能低于肺切除标准者则还需行进一步的肺功能评估。

1.放射性核素定量肺扫描（radionuclide quantitative lung scanning，RQLS）

可估计肺组织各区域的肺血管数量和分布情况，了解两肺乃至局部血管形态及功能改变，并能估计被切除肺占全肺灌注分布的比例，对决定能否进行手术切除和切除范围，以及预计术后保留肺功能情况有重要的指导意义。若再行肺通气显像，可进一步了解肺内通气功能情况，并可计算出各区域的通气与血流灌注的比值。RQLS创伤小、安全方便，能从多项指标上比较准确地判断不同范围肺切除后丧失和保留的肺功能情况，是临床非常规性肺功能检查的首选项目。

2.暂时性闭塞一侧肺动脉试验（temporary unilateral pulmonary artery occlusion，TUPAO）

是 通过右心导管顶端气囊暂时性地闭塞术侧肺动脉，然后测定肺循环压力和血管阻力的改变。TUPAO后，若肺动脉压（PAP）只轻微增高，而这种增高又是暂时的，说明肺毛细血管网的顺应性好，若PAP明显和持续上升（一般认为PAP＞22mmHg、PaO2＜60mmHg），预计术后患者发生心力衰竭的可能性极大，不宜行全肺切除。

3.心肺运动试验

可比较精确地反映心、肺、肌肉、骨骼等的功能情况，从而较全面地判断患者对开胸手术的耐受性。术前运动能力是术后并发症和病死率较为敏感的预测参数。运动试验时可测定许多参数，对评估开胸手术后风险较为精确的参数是最大摄氧量（VO2max）。一般认为运动试验中如 VO2max＞20ml/（kg·min）者术后发生心肺并发症的危险性较小，10～20ml/（kg·min）者为中度危险性，＜10ml/（kg·min）者即使肺功能其他指标未提示手术禁忌，其手术危险性仍较大。最近Bolliger等认为 VO2max 为 10～20ml/（kg·min）判定为“手术危险区”的范围太大，而且此绝对值并没有用性别、年龄作校正，故建议用占预计值百分比（VO2max%）来代替VO2max。他们从连续80例肺切除手术的资料分析中发现，VO2max%＞75%时，不论其他肺功能检查结果如何，90%无手术并发症；VO2max%＜60%时肺叶切除危险大，应尽量避免行切除一个肺叶以上的手术；当VO2max%＜40%时则不宜作任何开胸手术。

由于肺癌多见于老年人或伴有COPD等心肺疾病的患者，并不是所有患者都能胜任极量运动试验以测定VO2max，对那些不能行运动试验的患者可以作6分钟步行或登楼试验作初步判断。肺切除术后并发症和预后受多种因素影响，因此多因素综合评估较单因素分析更为合理。

（二）心血管系统

胸内手术以肿瘤切除术为多，近年来胸部CT在肺癌的早期诊治中发挥了积极作用，一方面肺部手术的患者趋于年轻化，另一方面随着老龄化社会的到来，老年患者对医疗的需求也增加，年龄已非手术禁忌，但对老年患者行肺切除术仍要考虑手术治疗风险/效益的关系。强调术前健康状况、肿瘤分期较年龄和生存率更为重要。老年肺癌患者选择手术治疗的理由：①研究显示早期肺癌是致死性疾病，即便年龄超过80岁，其主要死因仍与肺癌的进展有关而非其他原因；②肺癌在老年患者往往较年轻患者在分期上更早，鳞癌的发病率更高，其特点为生长慢、有潜在转移，切除病灶对患者有利；③随着围手术期处理的进步，老年患者肺切除后心、肺并发症的发生率已控制在可接受的范围内。因此，心血管系统功能的评估要结合老年患者心血管系统功能的变化特点。随着年龄的增长，主动脉、心肌和心脏传导系统的结构发生改变，与年龄相关的心脏储备功能下降（如压力感受器的敏感性下降、心脏对儿茶酚胺的反应下降、心脏脂肪浸润、纤维化、淀粉质样变致使心脏传导异常、外周血管阻抗增加），即便术前心脏功能正常，在围手术期应激状态下其代偿能力有限。开胸手术（大动脉手术排除）在手术危险分层中被列为中度风险手术，即发生围手术期心血管病风险在1%～5%。对伴有心血管疾病患者拟实施胸内手术时，可依据其临床危险因素、心脏疾病情况和活动时的能量需求（METs）等来综合评估。

1.临床危险因素

分为心脏疾病活动期、中等风险和次要风险。心脏疾病活动期（表68-5）应先处理心脏问题，然后再行择期非心脏手术。中等风险包括既往有缺血性心脏病、代偿性心力衰竭或心力衰竭病史、脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全、心肌梗死或ECG示病理性Q波。次要风险因素（目前未被证实增加围手术期风险）包括高龄（≥70岁）、ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常等）、非窦性心律失常以及未控制的高血压。

Goldman心血管危险指数（CRI）评分（表68-6）是心脏病患者行非心脏手术应用较多的评估方法之一。

2.体能储备

与机体的心肺功能密切相关，反映活动能力的储备。常用活动时的能量需求（METs）（表 68-7）来评估。一个 40岁，70kg的成年人，静息状态的基本能耗 3.5ml/（kg·min），相当于 1MET。METs＞10 为 功 能储 备 优；METs 7～10为功能储备良好；METs 4～6时功能储备中等；METs＜4则为功能储备差，非心脏手术时心脏意外的风险明显增大。如果患者无症状，每天可以跑步30分钟，不需要做进一步检查。对于因疾病不能运动时功能储备为“不确定”，可采用无创心脏应激试验来评估。

二、麻醉前准备

（一）呼吸系统准备

1.急性呼吸系统感染是择期手术的禁忌证为了避免气道高反应，择期手术宜安排在急性呼吸系统感染治愈至少2周以后。

2.关于戒烟 对于吸烟患者，术前理想的禁烟时间为8周。证据显示只有在戒烟8周之后才能显现降低术后呼吸系统并发症的作用，但临床上患者对于肿瘤的恐惧常常难以有耐心等待8周后手术。因此，对于只能短时间戒烟者也应鼓励戒烟，以减少吸烟对心血管系统的不良影响并促进呼吸道纤毛运动的恢复。

3.腹式呼吸与体能锻炼 对于开胸手术患者训练其正确的腹式呼吸，登楼训练增强体能。

4.治疗原有呼吸系统疾病 缓解支气管痉挛、控制呼吸道与肺部炎症、排痰、胸部体位引流、物理治疗及纠正营养不良等。

（二）伴有心血管系统疾病患者的术前准备

1.冠心病

除了发生急性冠脉综合征的患者，非心脏手术前行冠状动脉重建在预防围手术期心脏意外事件上并无明显有益的作用。因此：①对于无明显症状的患者，即便有患冠心病的高危风险或可疑冠心病，也不需要在开胸术前重建冠脉，故没有必要在限期胸内手术前明确诊断。但在围手术期处理中应将其视为冠心病患者而加强监护治疗；②对于冠状动脉搭桥术后或冠状动脉介入术后的患者应该了解其现有症状、既往外科或内科的术式、所用支架性质（裸支架或药物洗脱支架）、所用治疗药物的名称、类型、持续时间，并根据患者的手术及血液检查结果在开胸手术前做好治疗药物的调整及血液制品和药物的准备。放置了冠脉支架的患者术前往往常规在接受氯吡格雷和阿司匹林的双重抗血小板治疗。非心脏手术前继续用药会增加围手术期出血的风险，突然停药则增加冠脉支架内血栓形成的风险，尤其是非心脏手术激活凝血使得机体处于高凝状态时。一般开胸手术氯吡格雷停用5～7天，阿司匹林可持续使用。对于急症手术大量出血时除了输注血小板，可以尝试输注重组活化凝血因子Ⅶ，但在术后应注意严密监测心肌缺血。如果在放置冠脉药物支架1年内需行非心脏手术，而又必须停止双重抗血小板药物治疗时，如高危患者，包括近期放置药物洗脱支架、有支架内血栓史、无保护的左主干或分叉支架则可以短期使用Ⅱb/Ⅲa受体阻断药来过渡，在术前尽可能短期内停用抗血小板药物，在术后尽快恢复抗血小板药物治疗；另一种可供选择的方案为双重抗血小板治疗改变为阿司匹林和低分子肝素治疗。此外，应准备床头警示牌，告知医护人员及患者处于冠状动脉支架内血栓形成的风险中，以便及时发现问题、及时处理；③患者发生急性冠状动脉综合征需在非心脏手术前行冠状动脉重建术，不同冠状动脉介入术式与非心脏手术的适宜时机，见图68-13。

2.高血压

虽说术前高血压预示着术后并发症可能增加，但尚无资料确定术前高血压治疗到何种程度可以降低术后并发症。有心血管风险的择期手术患者应优化其术前状况，包括血压的控制、电解质调整、血糖控制、戒烟、营养、可能的降脂治疗等。对于高血压靶器官损伤的急性期（如心力衰竭、心肌缺血、急性肾衰竭、视乳头水肿/脑病）的患者应暂停择期手术，待治疗稳定后再行手术。对于收缩压超过180mmHg和/或舒张压超过110mmHg的高危患者（既往有脑卒中、心脏疾病活动期）也应谨慎地取消手术直至血压和心血管情况优化。对于收缩压超过180mmHg和/或舒张压超过110mmHg的低危患者，可以在手术前应用苯二氮类药物（抗焦虑）、并用β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻断剂（尼卡地平或地尔硫）适当降低血压（一般降压幅度不超过20%）。建议术日晨停用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶Ⅱ受体拮抗剂（即停12小时或24小时）以避免发生严重难以纠正的低血压。

3.瓣膜性心脏病

术前通过病史、体格检查及超声心动图能够明确瓣膜病变的严重程度及对心功能的影响。对于轻、中度二尖瓣狭窄，围手术期仅需控制心率，延长舒张期充盈时间，避免肺水肿。对于严重二尖瓣狭窄患者可考虑先行二尖瓣球囊扩张或手术治疗。对于二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全，应量化反流程度，适当降低后负荷、保持心率，避免后负荷增加、心动过缓使反流量增加。主动脉瓣狭窄对开胸非心脏手术风险较大，如果主动脉瓣狭窄已有症状，择期手术应延期或取消。即便无症状，如在一年内未作瓣膜及心功能评估的应先检查评估。对于非心脏手术前无法行主动脉瓣手术的患者，围手术期急性心肌梗死的风险增加，一旦心搏骤停，较难复苏，应慎重，必要时可考虑主动脉瓣球囊扩张。

4.先天性心脏病和肺血管疾病

对于此类患者实施开胸术前风险评估的研究并不多。围手术期处理的重点应避免使肺血管阻力增高。

5.围手术期心律失常

主要发生在老年人。虽然近年来有证据表明无症状的室性心律失常并非心脏手术后心脏并发症增加的直接原因，但是术前心律失常常提示需要查清其潜在的心肺疾病，包括心肌缺血或心肌梗死的初始阶段、药物中毒或代谢紊乱等。对于Ⅲ度房室传导阻滞、Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）有安装起搏器指征的患者在非心脏手术前宜安置起搏器。对于房室传导阻滞、左和/或右束支传导阻滞，左束支传导阻滞合并或不合并Ⅰ度房室传导阻滞的患者，如果没有晕厥或进一步的房室传导阻滞，可在有创动脉压监测下实施麻醉，麻醉中避免加重房室传导阻滞的情况，如心肌氧供不足、电解质紊乱等，对于此类患者可备用经皮心脏起搏装置以防不测。对于已经安置永久性起搏器的患者，术前应请心内科医师检测起搏器功能，必要时根据手术大小调节起搏器的心率、起搏模式，将起搏器调整为非同步模式（VOO或DOO）。术中一方面保护起搏器免遭其他电器的损害，另一方面要防止其他电器尤其是电灼器对起搏器的干扰。对已经安装植入型心律转复除颤器（ICD）的患者，术前应关闭心动过速治疗程序。

6.心肌病

术前评估应对心肌病的病理生理过程有充分的理解，明确围手术期血流动力学处理的目标导向。肥厚型梗阻性心肌病在血容量降低、体循环血管阻力降低时可导致左心室容量降低，增加流出道梗阻。充盈压降低可能导致肥厚的心室顺应性降低，心输出量明显减少。β受体激动剂增加动力性流出道梗阻的程度，降低舒张期充盈，应避免使用。对于此类患者围手术期独立的危险因素是外科风险度分级和外科手术的持续时间，故应尽可能简化手术、缩短手术时间。

第三节　常见胸内手术的麻醉

一、常见胸内手术的麻醉特点

常见胸内手术包括全肺切除、肺叶切除、肺段切除、食管手术、纵隔手术等，传统手术多采用开胸入路，开胸对呼吸、循环功能可产生明显影响。手术操作对纵隔内结构的牵拉与压迫可引起不良神经反射。术前疾病本身影响呼吸、循环功能，手术可加重这种不良影响。为方便手术操作与保护健肺，胸内手术多采用全身麻醉、肺隔离技术。现今胸内微创手术日趋增多，肺隔离技术已成为胸腔镜下乃至达芬奇机器人辅助下手术的必要条件。

二、麻醉选择

胸内手术的麻醉方法以气管内插管全身麻醉为主。麻醉诱导可根据患者病情选择静脉诱导、吸入诱导及静吸复合诱导的方法。麻醉维持也可采用静脉、吸入及静吸复合的方法，常使用肌松药以保证充分的肌肉松弛。全身麻醉联合胸段硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞不仅有利于减少术中麻醉药的用量，还有利于术后镇痛，促进患者的恢复。

三、麻醉期间的呼吸管理

（一）保持呼吸道的通畅

由于胸内手术多采用肺隔离技术，故首先应有足够的麻醉深度使双腔支气管导管或支气管阻塞导管准确到位。术中依据气道压力、呼气末二氧化碳波形的持续监测及时发现并处理导管移位、气道分泌物增加等呼吸道受阻的情况。在手术的重要步骤有时需要麻醉科医师暂停呼吸来保证手术的顺利进行，有时则需要外科医师在手术台上调整气管导管的位置或直接台上行气管或支气管插管，而在气道吻合结束时需要麻醉科医师轻柔膨肺来协助外科医师检查是否存在吻合口漏，在关胸前则应再次吸净呼吸道分泌物后充分膨肺，因此，台上、台下医师间的配合甚为重要。

（二）保证有效通气的同时预防ARDS

主要采用保护性肺通气策略（详见前述单肺通气的管理）。

（三）促进术后尽早恢复有效的自主呼吸

正常、有效的自主呼吸有赖于中枢神经系统调节下的呼吸运动。全身麻醉药及阿片类药物对于中枢神经系统的抑制、肌松药对于呼吸运动肌肉的阻滞及开胸手术对于呼吸功能的损害都可影响患者有效自主呼吸的恢复。因此，在制定麻醉方案时就应考虑这些因素，通过合理的麻醉管理方法，达到术中保持患者无知晓、无疼痛、肌肉松弛无体动、无咳嗽、自主神经抑制适度，手术结束后又能够使患者的意识、自主呼吸迅速恢复，且无明显的疼痛、躁动、恶心呕吐及不良记忆。

四、麻醉期间的循环管理

（一）胸内手术对循环系统的影响

开胸前，胸腔两侧压力相等，纵隔位于胸腔中间。开胸后，开胸侧胸腔变为大气压，而非开胸侧胸腔仍为负压，结果使纵隔移向非开胸侧胸腔。此时，如为自主呼吸，吸气时非开胸侧胸腔负压增加，纵隔向非开胸侧胸腔移位更明显；呼气时非开胸侧胸腔压力增加超过开胸侧胸腔压力，使纵隔向开胸侧胸腔移位，纵隔随呼吸的变化在两侧胸腔之间交替移动，称为纵隔摆动。纵隔摆动容易造成大血管扭曲。腔静脉扭曲可引起回心血量减少，使心输出量降低；大动脉扭曲则直接造成血压下降。因此，开胸手术需要采用气管内插管全身麻醉、正压机械通气以减轻纵隔摆动所致的血流动力学紊乱。何建行等报道非气管插管静脉麻醉微创胸腔镜下肺叶切除术，此时麻醉科医师经静脉镇静、镇痛药的应用抑制呼吸运动，减少纵隔摆动，术中外科医师行迷走神经阻滞抑制咳嗽反射，但该麻醉方式存在呼吸、循环抑制的风险，患者在吸氧下多可保持氧分压正常，但常处于高碳酸血症中，麻醉科医师应予警惕。

即便采用了全身麻醉、机械通气，胸内操作对于纵隔内结构的牵拉、压迫、电灼刺激及单肺通气的影响等仍可对循环系统产生明显的干扰，容易造成低血压、心肌缺血、心律失常等。因此，胸内手术中应持续监测心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、有创动脉血压、中心静脉压等。术后搬动患者时也应动作轻柔，尤其是对全肺切除后的患者。

（二）胸内手术循环管理的方法

1.严密监测

由于心电图电极位置必须让位于手术野，因此，需要更加注意心电图波形的动态变化。心电图可以发现心率、节律和ST-T的改变。有创动脉压监测应作为开胸手术所必备的监测。依据上海市胸科医院连续12 832例普胸手术发现，围麻醉期心搏骤停的发生率为0.1%，多发生在肺门周围操作期间，而此时恰逢使用电凝使心电图受到干扰，有创动脉压监测可不受电凝的干扰，从动脉压力波形改变的瞬间观察到血压的骤降。此时让术者暂停手术，分析心电图波形即可得到心搏骤停类型的诊断，在心脏按压的同时，针对心搏停止、无脉电活动及心室纤颤采取相应的心脏复苏措施，一般均可获得良好的治疗效果。心肺复苏期间有创动脉压还可以更准确地监测到心脏按压的效果，从而提高心脏按压的质量，对于后续治疗也有明显的指导意义。此外，有创动脉压监测还便于单肺通气期间血气分析血样的获取。中心静脉压监测常作为临床液体管理的主要监测方法，胸内手术中要考虑胸内手术操作对中心静脉压的影响，因此，开胸手术中更加强调中心静脉压的动态观察，结合患者的心功能状况、手术操作、有创动脉压及呼气末二氧化碳等来判断中心静脉压数值的意义更有价值。此外，在紧急状况下中心静脉通路能够为药物迅速起效提供便捷的给药途径。脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测不仅是呼吸功能监测的主要指标，同时两者提供的信息也有利于循环管理。通过观察脉搏血氧饱和度的波形可以获悉心脏收缩强弱、外周血管舒缩和是否存在血容量不足的初步信息；呼气末二氧化碳则是肺血流量减少甚为敏感的指标，术中应同步监测有创动脉压与呼气末二氧化碳，如果术中呼气末二氧化碳突然下降，随之血压下降，要考虑肺栓塞的可能；如果血压下降在前，呼气末二氧化碳随后下降，则肺血流的下降则是全身血流下降的一部分。血气分析检查则是单肺通气管理的一部分，在抽取动脉血时应同步记录呼气末二氧化碳的数值，这样可以动态观察动脉血二氧化碳与呼气末二氧化碳的差值，借此了解肺通气的有效性。术中容易被忽略的，但却是最简单有效的监测，即呼吸音的听诊，在麻醉前、中、后均应重视。

2.循环功能的调节

以满足机体有效灌注作为循环管理的目标，维持心脏的心泵功能、血容量、血管的完整性及正常的舒缩功能。就心脏而言，周而复始、有序、协调的收缩与舒张是实现正常心泵功能的前提，为此保证心脏自身正常的血供、前后负荷、营养成分、水电解质都是必要的。因此，防治心肌缺血、心律失常及代谢、水电解质紊乱等都是维持正常循环功能重要的组成。相对而言，由于监测技术的发展，心脏异常情况较容易发现。血管的完整性及正常的舒缩功能，需要根据病理生理、手术流程及动脉压力波形或脉搏血氧饱和度波形、末梢毛细血管充盈度等的观察来综合判断，如感染晚期低血压患者可能已经存在毛细血管通透性增加（相当于血管的完整性破坏）。血容量的补充首先考虑“量”、然后再考虑“质”，“量”必须与心功能和血管的容积相适宜，本着节约用血的原则，容量补充可用人工代血浆，“质”则为血液的有形成分及凝血因子、纤维蛋白等，按需补充，维持水、电解质、酸碱平衡。

3.备好抢救用药、仪器

常规将麻黄碱、阿托品、利多卡因分别抽好在注射器内备用，此外，在手术室内应能够随时取到肾上腺素等其他抢救药品。在手术室固定场所备好随时可用、性能良好的除颤仪等。

五、术后管理

（一）术后管理模式

手术结束后麻醉管理的目标是让患者安全、无痛、舒适地从麻醉状态中快速恢复到正常的生理状态，而无严重不良反应。胸内手术因其手术创伤大，对患者循环和呼吸系统功能的干扰明显，潜在的问题有术后剧烈疼痛、恶心呕吐、低氧血症、体温异常、意识障碍和血流动力学不稳定等，需要专业人员迅速诊断与治疗。麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）的管理模式，不仅提高麻醉后患者的安全性，而且还可以提高手术室的使用效率，合理利用医疗资源。

（二）呼吸问题的处理

PACU呼吸问题的处理目标是避免缺氧与减少手术后呼吸系统并发症，如果患者自身能够保持气道通畅（保护性反射恢复，注意食管手术潜在吞咽、咳嗽反射恢复延迟）、神经肌肉接头功能恢复（确认无肌松残余作用）、麻醉药对呼吸的抑制作用消退，在充分膨肺之后可以考虑拔除气管导管。但在此处理过程当中，应避免缺氧，在吸痰、拔管过程中始终供氧。对于胸内手术患者可用潮气量、胸廓起伏、呼吸频率及手握力等来判断潮气量恢复是否足够，没有必要在患者手术恢复早期最需要充分氧供的时候用脱氧自主呼吸观察氧饱和度是否能够维持的方法来判断。

PACU要求拔除气管导管前谨慎评估：①确保拔管后能够保持呼吸道通畅；准备加压面罩和口鼻咽通气道，必要时备好喉罩；拔管前应在一定麻醉深度下清除呼吸道分泌物，包括气管、支气管和口腔，必要时进行气管镜检查；双腔支气管导管在不需要肺隔离后，应将支气管套囊放气（此步骤多在手术室内完成），再次清理呼吸道；②确保拔管后能够保证足够的通气与氧合，带管自主呼吸如下：自主呼吸恢复平稳，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞8ml/kg（可借助呼吸机采用CPAP通气模式，将压力参数设置为0，通过监测数值来判断）；尚未拮抗肌松药如TOF在0.75～0.9，可拮抗一次，使 TOF＞0.9 ；气体交换达标：FiO2 40% 血气分析PaCO2＜45mmHg（既 往 有 COPD 者 ＜50mmHg），PaO2＞100～200mmHg，SpO2为 99%～100%；③拔管前吸氧，适当膨肺，拔管后面罩吸氧，如患者已清醒，可鼓励深吸气、咳嗽交替进行后面罩吸氧；④循环系统拔管前要求血流动力学稳定，无明显活动性出血，胸腔引流量应＜100ml/h。在PACU采用清醒后拔管还是麻醉状态中拔管要因人而异，开放气道的难易程度是重要的考虑因素，其次考虑的是患者的心脏能否承受气管导管刺激所致的应激反应。麻醉早期应用右美托咪定可为清醒拔管创造良好的镇静条件。

拔管后要注意观察是否有潜在的气道并发症。对气管塌陷或出现严重的皮下气肿、纵隔气肿，再次气管插管的风险较高，故在拔管前应常规准备气管插管器具，对于存在困难气道的患者，拔管应慎重，必要时在导管内留置交换导管并准备相应的可视喉镜等设备。对于气管或支气管重建术因特殊体位造成再次插管困难的患者，应保留气管导管直至患者自主呼吸恢复并能够良好配合后再行拔管。

对术前肺功能减退、术中出血、输血量大、手术创伤大等潜在急性肺损伤患者，可考虑带气管导管回ICU行呼吸支持治疗。

（三）循环问题的处理

PACU中可以通过监测心电图、血压、中心静脉压及观察患者的末梢循环等来判断患者的循环功能。胸腔引流液的量、色均是观察的重点。拔管前后的吸痰要注意既要吸净分泌物，又要防止患者剧烈咳嗽造成血管结扎线脱落。如果突然血压下降，首先要排除出血。如果大出血，及时开胸止血能够挽救患者的生命，一旦拖延则有可能延误抢救时机。血压是反映循环功能的综合指标，血压降低一定要查明原因，切忌仅用升压药对症处理。在PACU中最常见的循环系统并发症是高血压，尤其是术前有高血压且控制不佳的患者，排除疼痛因素外，可以用硝酸盐类或钙通道阻断剂或乌拉地尔等控制血压，以免引起心脑血管意外。其次，胸内手术中较常见的是心律失常，尤其是房颤，对于无严重器质性疾病的房颤患者，在PACU中首先维持血流动力学稳定并控制心室率，调整其内环境，包括水电解质、酸碱、血气、温度等，若为围手术期新发房颤，可以在镇静下行同步电复律，以恢复窦性心律，消除房颤的危害。对于全肺切除术后的患者，在搬动和改变体位时，注意操作轻柔，避免纵隔摆动对生命体征的干扰。

（四）疼痛的处理

术后镇痛是胸内手术麻醉管理中不可或缺的重要组成部分。术后镇痛不仅可改善患者的呼吸功能，增加通气量，还有利于咳嗽、排痰，减少术后肺部并发症。目前采用多模式全程镇痛的模式，静脉自控镇痛（PICA）、硬膜外自控镇痛（PECA）、椎旁神经或肋间神经阻滞以及超声引导下前锯肌平面、竖脊肌平面阻滞等镇痛方法及中枢、外周镇痛药的联合应用可发挥良好的镇痛作用，使得胸内手术后疼痛已非PACU中的主要问题，偶有患者主诉疼痛，加用少量镇痛药物多能缓解。

（五）苏醒延迟与躁动的处理

苏醒延迟多见于内环境紊乱和麻醉药绝对或相对过量的患者，偶见于老年肝功能不良患者。躁动重在预防，术前良好准备，完善的麻醉计划，恰当的麻醉用药，以及术中良好的循环、呼吸功能维护，对于预防躁动乃至术后谵妄均有意义。小剂量右美托咪定 1μg/kg（年龄 ＞70 岁，建议用 0.5μg/kg）在麻醉早期应用，不但可以减少术中麻醉用药，而且其加强镇静、镇痛的效果对于预防术后躁动、谵妄及寒战不适均有良好的作用。

（六）低体温的处理

如果术中未采取有效的保温措施，则术后低体温多见，尤其是夏天。建议采用周身覆盖充气式加温毯和输液加温等方法以避免低体温带来的危害。预防围手术期低体温最重要的措施是手术开始前采用充气式加温毯主动加温和术中常规体温监测。

（七）恶心、呕吐的处理

在PACU中少见。但在手术后当晚及次日女性患者容易发生。预防性应用地塞米松及中枢性抗呕吐药有一定的作用。对于食管患者在拔除气管导管前一定要注意胃肠引流管的通畅，以防误吸。

（八）尿失禁与尿潴留的处理

注意观察，如果尿失禁应注意更换尿垫，尿潴留多见于老年男性患者，导尿处理即可，但要注意预防并发症。

（九）PACU转出标准与患者的转送

每例患者在转出PACU之前必须要进行充分评估，汇总分析。呼吸道的保护反射一定要恢复良好，通气和氧合能力良好，以保证在无监测条件下能克服轻微的病情变化；血压、心率和外周血管末梢灌注良好；体温正常不是必需的指标，但是应无寒战，镇痛充分，呕吐得到控制；PACU中镇静、镇痛药物应用已超过最后一次用药15分钟以上。根据患者情况决定返回病房或ICU。出PACU标准归纳见表68-8。由于个体差异，根据患者临床情况作出判断更加重要，如果对诊断和安全性存在疑问，应该推迟转出PACU或入ICU继续监护治疗。

第四节　肺部手术的麻醉

肺切除术是治疗肺内或支气管疾病的重要外科手段，常应用于肺部肿瘤、非手术难以治愈的感染性疾病（肺结核，肺脓肿）、支气管扩张、肺大疱等疾病的治疗。根据不同病情可分为：全肺切除术和部分肺切除（包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除）。此外，因病变累及范围增大，可能采取支气管或肺动脉袖形切除术，胸膜肺切除等特殊手术方式。

对肺隔离技术要求较高，熟练掌握各种肺隔离技术和正确应对各种通气和换气功能异常，减少肺损伤，强调肺保护是肺切除术麻醉管理的关键。

一、麻醉前用药

一般无特殊要求。哮喘及喘息性支气管炎患者避免使用吗啡；抗胆碱能药物可能引起患者的不适，不宜在麻醉前给药，术中需要时应用即可。

二、麻醉方式的选择

肺切除术目前基本在全身麻醉肺隔离技术下完成，全身麻醉方式可选择全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉、静脉或静吸全身麻醉联合硬膜外阻滞或椎旁阻滞等。

三、选择适当的肺隔离技术

双腔支气管导管仍是最常用的肺隔离技术。可以选用手术对侧支气管插管，即右胸手术选左侧支气管插管，左胸手术选右侧支气管插管，通常可取得良好的肺隔离效果。对于确定不涉及左总支气管的手术，可常规使用左侧双腔支气管导管，因为右总支气管的解剖特点，决定了右侧双腔支气管导管定位准确率低、术中移位率高。Univent管和支气管阻塞导管也可用于肺叶手术，但因其吸引管细，不适用于湿肺患者。现在支气管阻塞导管基本取代了Univent管。在特殊情况下，单腔管也可以延长成为支气管导管，实施单肺通气。

四、麻醉中处理的要点

（一）呼吸功能的维护

1.保持对气道的控制 改变体位、手术牵拉等可使双腔支气管导管位置改变而影响通气，因此需随时进行支气管镜检查确定并调整导管的位置。此外也可请手术医师探查气管隆嵴处导管位置，辅助调整定位。

2.采用个体化的通气模式（详见单肺通气的管理）依据患者情况，选择容量控制通气，潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12～14次/min，术中必要时通气侧肺采用呼气末正压通气（PEEP 5cmH2O），非通气侧肺采用持续气道正压（CPAP 2～5cmH2O），可减少单肺通气时的肺内分流，从而减少低氧血症的发生。单肺通气中并非应用高流量纯氧维持氧合。高流量麻醉或手术时间长时，应当加用人工鼻保持气道的湿化。

3.适时气道内吸引 在改变体位、处理气管后及患肺复张前，应进行气道内吸引。注意无菌要求，吸引健侧肺与患侧肺时应常规更换吸引管。

4.纠正低氧血症 基于缺氧的危害及患者对缺氧的耐受能力较差，一旦出现低氧血症应积极采取应对措施。术中低氧血症最常见的原因是双腔支气管导管位置不当，一般调整位置、适当提高吸入氧浓度均可避免低氧血症，但要注意避免过高气道压或过大潮气量等引起的肺损伤。对于原有肺疾病患者可采用允许性高碳酸血症之策略，但长时间高碳酸血症终究为非生理状态，条件允许的情况下可作适当调整，采用个体化通气模式，既满足机体代谢需求，又避免造成肺损伤。

（二）维护循环功能稳定

1.保证机体有效循环血量 术前禁饮禁食、开胸手术的体液蒸发及创面的失血等均可导致患者有效循环血量不足，因此，在诱导前应适当补液，避免麻醉中因低容量导致低血压而匆忙以缩血管药来维持血压。

2.避免输液过多引起肺水过多甚至肺水肿在心、肾功能健全的患者单纯输液引起肺水肿罕见，但在全肺切除时，相当于瞬间缺失了一个低阻高容的容量器官，余肺要承担全身循环血量，故输液量应加以控制。输液量以满足机体最低有效灌注的容量为目标实施体液平衡管理，避免肺水过多，严密监测中心静脉压，尤其是要注意中心静脉压与动脉压和末梢组织灌注的关系，对指导输液有益。

3.心律失常的处理 肺切除手术术中及术后房颤的发生率较高，多见于高龄、男性患者，尤其是在淋巴结清扫时。对术中心率增快、血压增高，或房性期前收缩增多的患者，提示心脏在手术操作过程中易受激惹，推荐在维持适宜麻醉深度的基础上，应用瑞芬太尼降低心脏的应激性。一旦术中发生房颤，在不伴有过快心室率和不影响血流动力学稳定性的情况下，暂不做处理，但必须检查血钾等电解质水平；对伴有快心室率、循环受干扰明显者，则可用β受体阻滞剂或胺碘酮来控制心室率，同时检查通气效果、氧合状况和调整麻醉深度。如体位允许也可考虑术中电复律。如进入PACU仍处于房颤状态，待患者内环境及体温调整正常后，在麻醉下行同步电复律，以减少持续房颤的不良后果；但对于有严重心脏疾病患者，则需慎重选择，可与心内科医师共同协商后处理。在手术处理肺门，尤其是左侧开胸或心包内肺切除患者，还需注意手术操作可能诱发的心搏骤停。严密观察有创动脉压波形，可以及时发现心电图受干扰时的心搏骤停，一旦出现，即嘱外科医师暂停操作，鉴别心搏骤停的类型，对于心脏停搏或无脉电活动，外科医师行心脏按压的同时，立刻经中心静脉给予肾上腺素；对于室颤的患者，在外科医师行心脏按压的同时准备除颤器，依据心电图室颤波形，必要时加用肾上腺素后电击除颤。有创动脉压波形是心脏按压是否有效的良好提示。只要处理得当，均可在短时间（3分钟）内复苏，对麻醉恢复无明显影响。

（三）术中维持适宜的麻醉深度，术后早期避免呛咳

术中适当的麻醉深度十分重要。肺门周围神经丰富，探查操作时心血管反应较大，麻醉过浅时，刺激气管易引起强烈的膈肌抽动，应当避免在处理肺血管时吸痰，必须吸引前亦应加深麻醉并告知外科医师。目前BIS脑电监测和肌松监测是较为有效的监测方法，深度肌松可以有效减少手术刺激引起的体动、呛咳等不良事件，有益于胸腔镜下的肺切除手术，尤其是机器人辅助下的肺切除术。此外，在麻醉恢复期也要注意避免躁动与呛咳，以防血管结扎处脱落造成大出血，有效的镇静、镇痛尤为重要。

第五节　气管手术的麻醉

气管、支气管与隆突部位手术（不含气管切开术）的麻醉处理中，控制呼吸道、维持良好的气体交换和术野暴露是气管手术麻醉的重点。

一、术前评估

应对患者的全身情况、呼吸困难程度及与体位的关系作详细评估。一般而言，气管腔直径狭窄至1cm时，可出现特殊的喘鸣音，＜1cm时则呈明显的呼吸困难，＜0.5cm时活动受限，并出现典型的“三凹征”。应询问并观察患者排痰的困难度、运动耐力、仰卧位呼吸能力以及用力吸气和呼气时是否存在呼吸困难加重（因气管塌陷或可活动的肿瘤在用力呼吸时可加重气道梗阻），确认患者的心肺功能情况，以及是否合并其他系统疾病。术前肺功能检查虽有参考价值，但部分患者因呼吸困难无法实施，可以通过血气分析来获得相关的信息。

明确气管狭窄的部位、性质、范围、程度和可能突发的气道梗阻是术前评估的重点。随着医学影像学技术的提高，判断气管狭窄情况不再仅仅依靠X线片，CT扫描、磁共振和螺旋CT，结合计算机三维重建技术能更形象地了解气管的具体状况，甚至是气管镜也达不到的狭窄远端。支气管镜检查通过肉眼直视可明确气管狭窄部位的长度和直径，以及肿物与气管壁的特点，是诊断气道病变的“金标准”，但对于气道严重梗阻，气管镜无法通过狭窄部位的患者，就无法了解病变远端的气道情况，而且严重气道阻塞患者行气管镜检查后因局部水肿或气道受刺激可加剧气喘及呼吸困难。因此，对存在严重气道梗阻的患者，气管镜检查宜安排在一切准备就绪的手术前，在手术室内且在麻醉及外科医师到位后进行，一旦呼吸困难加剧可以紧急手术。

二、术前准备

麻醉科医师应当参与手术计划的讨论，了解手术径路和过程。高位气管手术多采用颈横切口，主动脉弓上气管手术以胸骨正中切口为主，下段气管涉及隆突及支气管多采用右后外侧切口进胸。常见的手术方式有：气管壁的切除与修补、气管环形切除端-端吻合、隆突切除和成形等。

根据患者和手术情况制定完善的麻醉方案，重点在于手术各阶段的通气方案和应急准备。完善术前器械的准备，重点是各种型号的气管导管、可供手术台上使用的无菌导管、通气延长管和接口，此外备有两套呼吸环路、各型支气管镜。对于急性严重气道梗阻患者，拟在体外循环下实施手术者，还应准备紧急体外循环所需设备。麻醉科医师和护士人员齐备，麻醉诱导前手术医师在场，做好紧急建立外科气道的准备。

术前对患者进行心理疏导和安慰，介绍术后体位和咳痰事项，以争取得到患者最大限度的配合。

严重气道狭窄患者术前不建议使用镇静药，以免削弱患者维护其自主呼吸的能力；抗胆碱能药虽可减少呼吸道分泌物，但可使分泌物黏稠，或形成痰栓加重阻塞，故术前不用，术中按需给予。

三、麻醉管理

采取各种手段尽早地控制气道和维持有效通气是气管手术麻醉的关键。

（一）诱导期麻醉管理

麻醉诱导是气管手术麻醉最危险也最具挑战性的阶段之一，诱导用药和插管方式必须结合患者具体病情和麻醉科医师的实际经验，遵循“安全、无痛、舒适”三阶梯麻醉管理规范，依照麻醉计划和准备进行选择。

1.局部麻醉

在局部麻醉下行气管切开后再从气管造口处插入气管导管。但由于惧怕呼吸道梗阻而过度保守地应用镇静、镇痛药物，可能使患者经历一定程度的痛苦。α2受体激动剂—右美托咪定为保留自主呼吸清醒镇静提供了便利，总量用1μg/kg，10分钟静脉微泵注射，可起到镇静作用而无呼吸抑制之虑，从而减轻患者的痛苦。

2.吸入诱导

采用七氟烷吸入诱导，达到足够的麻醉深度后，结合呼吸道表面麻醉再实施支气管镜检查，进行气管插管或置入喉罩。

3.静脉诱导

如果患者在仰卧位可保持呼吸通畅（例如日常睡眠不受限），而且气道病变固定，估计气管插管无困难时，则可采用含肌松药的静脉诱导。

4.人工心肺支持下麻醉诱导

对于严重呼吸困难，需要上半身抬高及麻醉后气道情况无法判断的患者，可借助体外循环，在局部麻醉下行股动、静脉插管，经股静脉至右房引流体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenator，ECOM）的 方法来保证患者的正常氧供。体外循环开始后行麻醉诱导，将气管导管放置在气管狭窄部位以上，然后行支气管检查，注意避免气道内出血。

（二）麻醉插管方法的选择

1.根据病变部位及病变特点

（1）肿瘤或狭窄位于气管上部靠近声门，气管导管无法通过，在局部麻醉下和静脉镇静下由外科医师行颈部气管切开，在狭窄部位下建立通气；如果瘤体较小，气管最狭窄处直径＞1cm，可以在支气管镜引导下插入细直径气管导管通过狭窄的气管。也可以先插入喉罩，保留自主呼吸麻醉下，行颈部气管切开，在狭窄部位下建立通气后拔除喉罩更换气管导管（暂不通气），待气管后壁吻合后，拔除狭窄部位以下的通气管，同时将经口气管导管推进越过吻合口并接呼吸机通气，然后吻合气管前壁。

（2）肿瘤或狭窄位于气管中部需视病情而定。对于气管肿瘤蒂细、肿瘤质地脆、易出血等患者，可放弃导管通过狭窄部位的尝试，将导管留置狭窄部位以上，手法正压通气无阻力的情况下实施全身麻醉手术。对于蒂粗、不易脱落的肿瘤，在支气管镜引导下气管导管尝试可以通过则通过，通不过的将导管留置狭窄部位以上。

（3）肿瘤或狭窄位于气管下部接近隆突，可将单腔气管导管置于肿瘤上方，如果插过无困难，可考虑支气管镜引导下将单腔气管导管插入一侧支气管。此类患者有建议用较细导管通过肿瘤部位行高频喷射通气，但狭窄严重、排气不畅仍有可能造成气体滞留和气压伤。

2.根据呼吸困难的程度

（1）对于气促明显，伴有紧张焦虑甚至窒息濒死感的患者，给予保持端坐位，轻扣面罩予高浓度氧吸入，而后静脉缓慢给予小剂量阿片类药物，可达到清醒镇静的目的，氟芬合剂1/3剂量启用也是较好的选择。也可用右美托咪定1μg/kg，10分钟静脉微泵注射的方法，镇静效果较为理想。此类患者在使用丙泊酚、咪达唑仑时切忌给药剂量过大过快。采用七氟烷吸入也可以使患者保持自主呼吸下入睡，但紧闭面罩可能加重患者的紧张和窒息感，此外由于患者的通气量不足，麻醉入睡时间可能延长。病变部位较高的患者，可以在局部麻醉下行气管切开，在狭窄部位下建立通气；不能进行气管切开的患者，为了提高安全性，可在局部麻醉下暴露并游离好股动静脉，然后麻醉诱导，一旦呼吸困难加剧，立即股动静脉插管进行体外循环。

（2）术前无明显气促，可以平卧的患者，估计稍细气管导管（ID6.5）可通过狭窄部位的患者，可给予丙泊酚和阿片类药物，逐步过渡到面罩正压通气，如无供氧困难，可考虑给予肌松剂后插管。

3.根据肿瘤的生长情况

（1）气管内生肿瘤患者的插管，建议均在支气管镜明视引导下进行，可避免无谓的插管通过尝试，或减轻导管通过时对瘤体的冲击，同时随时可交替使用气管内吸引和供氧。切忌盲目插管，特别是蒂细、质地脆、易出血的肿瘤触之易引起脱落和出血，加重气道梗阻。

（2）肿瘤侵犯气管所造成的外压性气管狭窄，在确认插管通过狭窄部位前忌用肌松药。

四、术中麻醉维持和气道管理

（一）麻醉维持

采用全凭静脉麻醉，其优点是在气道开放时不会有麻醉气体污染。可应用丙泊酚TCI靶控输注复合瑞芬太尼，一旦停止输注，麻醉苏醒迅速而完全。宜采用中效非去极化肌松药维持肌肉松弛状态，以减少操作中刺激气管造成患者的无意识体动。

（二）手术中气道管理

其重点是在气道开放时确保气道通畅和患者的正常氧合。目前最常用的方法主要还是交替使用经口气管内导管和外科医师行台上插管。成功的术中气道管理是麻醉科医师和外科医师默契配合的结果。

1.台上插管

可以根据不同的手术部位而定，颈部和胸部气管手术的重建方法较单一（图68-14，图68-15），而隆突重建术的方法较多，但是基本原理相仿：台上气管切开前，经口气管插管放置于病变上方通气，在下方切开气管，使用台上导管插入远端气道通气，切除病变后先吻合气管后壁，而后放弃台上插管，将口内气管导管送过吻合口远端，气囊充气后施行通气，缝合气管前壁完成吻合。（图 68-16，图 68-17）。

2.台上插管导管型号的选择

术中麻醉科医师应准备多个型号气管导管和连接管供选用。台上插管可用灭菌气管导管或自制导管，在满足通气前提下宜选用套囊稍细的导管，导管过粗气囊过大可能影响气管缝合操作，需要注意的是，由于目前使用的导管的套囊距导管前端位置较远，因此在使用过程中比较容易插深，特别是易阻塞右肺上叶开口。

3.低氧血症的预防与处理

①术中吻合口缝合过程中可能需要间断的呼吸停止，故操作前可吸入100%氧，过度通气后，可获得3～5分钟的呼吸暂停时间。需要注意的是期间应密切观察血氧饱和度，一旦血氧饱和度下降至90%，应立即重新通气，此时可能需要外科医师用手封堵尚未缝合完毕的吻合口，待血氧饱和度上升后再次暂停呼吸继续手术；②血液和分泌液阻塞远端气道时需术者配合吸引远端气道；③插管导管位置不良，位置太浅漏气或者太深造成部分肺段通气不足，需术者调整插管位置；④麻醉科医师提高新鲜气流量，采用间断通气的方法可以改善氧合；⑤单肺通气中肺内分流，如出现低氧血症，则可采用台上左右支气管插管实行两肺分别通气，也可考虑请术者临时套扎非通气侧肺动脉或能改善血液氧合。高频喷射通气（HFJV）作为一种气道开放条件下的通气手段，在气管手术中应用有其优越性，喷射导管较细，使用灵活，提供充分的氧合避免单肺通气所致低氧血症，可以通过狭窄部位和气管切端，且对手术缝合干扰小。但需注意的是，高氧流量导致手术野血液喷溅、血液吸入、导管不稳定、低通气和CO2重复吸入也有可能发生。尤其要重视的是在气管壁未打开前使用HFJV，有引起严重气道狭窄患者气压伤的风险。

（三）麻醉恢复期气道管理

气管重建术后麻醉恢复期也有潜在风险。由于手术后机械通气可影响气管吻合口的愈合，因此提倡在手术后尽早拔除气管导管，但重建的气道是脆弱的，随时有可能出现危险，而且重新建立安全的气道也很困难。应注意以下几点：①尽量保持患者颈部前屈，减少吻合口张力；②完全逆转肌松药的作用，即便应用非去极化肌松药拮抗剂，也必须有足够的时间使肌松作用完全逆转，保证患者有足够通气量后，才能拔除气管导管；③苏醒应平稳，避免患者因躁动，呛咳而致吻合口裂开。如果采用全凭静脉麻醉，邻近手术结束时可逐渐减小瑞芬太尼的输注速度，给予芬太尼0.05～0.1mg，或者曲马多50～100mg以减轻麻醉恢复期患者疼痛，同时启用术后PCA镇痛。麻醉前期右美托咪定的应用，也能有效防止躁动、增加麻醉恢复期的舒适感；④气管重建术患者因术中气道开放以及气道排痰功能受到影响，术后早期存在气道分泌物多，排痰不畅的风险，应及时清理呼吸道，防止气道阻塞和术后肺部并发症（图68-18）。

气管手术后患者应在ICU监护治疗。入ICU后应常规行胸部X线检查以排除气胸。患者应始终保持头俯屈的体位以降低吻合口张力。面罩吸入湿化的氧气。隆突部位手术可阻碍气道分泌物的排出，必要时可使用支气管镜辅助排痰。术后吻合口水肿可引起呼吸道梗阻，严重时需要再插管。由于体位的影响，ICU插管应在支气管镜引导下进行，避免误伤吻合口。术后保留气管导管的患者应注意气管导管的套囊不应放置于吻合口水平。

靠近喉部位的气管手术后易出现喉水肿，表现为呼吸困难、喘鸣与声嘶。治疗可采用改变体位（坐位）、限制液体、雾化吸入肾上腺素等措施，喉水肿严重时甚至需要再插管。

第六节　支气管镜与纵隔镜手术的麻醉

一、气管镜手术的麻醉

支气管镜在肺疾病的诊治中有重要意义。从硬质支气管镜到软镜（纤维支气管镜、电子支气管镜），支气管镜的应用范围不断扩大。支气管镜目前主要用于气管支气管异物取出、肺内引流、大咯血的治疗、气道与肺肿物的诊断与治疗。

从适应证看，硬质支气管镜与软镜并无区别，但临床上对支气管镜的选择受很多因素影响。如设备条件、医师的经验、使用安全性与患者的舒适度等。软镜具有检查范围广、创伤小等优点，但在一些治疗性操作中应用受限。因此，既往硬质支气管镜主要用于治疗性操作，而软镜主要用于诊断性检查，现在随着软镜器械及技术的发展，经气管、支气管内介入治疗作为新的诊治方法应用日趋增多。如荧光支气管镜检查（黏膜下的早期肿瘤组织会发出异样的荧光，对此部位进行组织活检可以提高肿瘤早期检出率）、经支气管镜超声检查（endobronchail ultrasound，EBUS），即 6.0mm 左 右EBUS定位引导下行支气管镜针吸活检术，可以探明血管的位置，防止活检时误伤血管，提高肿瘤的早期检出率并降低穿刺活检的并发症。经支气管镜下磁导航定位可以抵达支气管远端肺部病变，微波、电凝、激光、射频等治疗方法都已经被用于气管镜介入治疗中，虽属于软镜的范畴，但其诊断与治疗较为费时，对“无痛气管镜”的需求增多。“无痛气管镜”滞后于“无痛胃肠镜”，主要原因在于麻醉科医师与内镜操作医师“共抢气道”，任何麻醉最需要保持的呼吸道通畅，在该操作过程中却始终由内镜占据呼吸道造成气道的部分梗阻。经近20余年的临床实践，“无痛气管镜”已安全在国内开展。

术前用药应考虑患者的一般情况、手术类型、使用的支气管镜类型以及麻醉方式。术前用药的主要目的在于缓解焦虑、提高痛阈、减少分泌与抑制反射。常用的术前用药包括阿片类药、镇静药及抗胆碱能药。对于支气管镜检查或治疗患者应慎用，避免加重呼吸抑制，避免分泌物黏稠不易排出或吸引。

麻醉方式的选择应根据选用的支气管镜类型、拟行手术、患者的一般情况与患者的要求综合考虑。可选择的麻醉方式包括局部麻醉与全身麻醉。

局部麻醉主要用于一般情况较好、可配合的患者，手术操作较简单，手术时间一般较短。通过局部麻醉药雾化吸入与喷雾，对整个呼吸道施行表面麻醉。环甲膜穿刺注射局部麻醉药可以达到声门下呼吸道迅速表麻的作用，但通常更倾向于采用自主呼吸雾化吸入局部麻醉药达到表麻的作用，使患者更为舒适。舌咽神经阻滞与喉上神经阻滞对缓解声门上刺激有效，是较好的辅助措施。辅助神经阻滞时应防止误吸。使用局部麻醉还应注意局部麻醉药过敏，防止局部麻醉药过量中毒。

全身麻醉是支气管镜手术主要的麻醉方式。硬质支气管镜手术对镇静、镇痛与肌松要求高，一般均选择全身麻醉。麻醉药的选择应考虑患者一般情况与手术类型。目前主张使用短效药物，保证术后迅速恢复。麻醉诱导可采用吸入诱导，也可采用静脉诱导。麻醉维持的方式多根据支气管镜通气方式确定。

硬质支气管镜可使用的通气方式包括自主呼吸、正压通气与无呼吸氧合。自主呼吸主要用于异物取出；无呼吸氧合维持时间短；正压通气是硬支气管镜主要的通气方式，包括间断正压通气、喷射通气和高频喷射通气等形式。

既往支气管镜手术在无气管插管的情况下均采用自主呼吸，现在内镜专用面罩（图68-19）、喉罩（图68-20）在支气管镜检查与治疗中的应用日趋广泛，为控制患者的气道创造了条件，这样可以按需、随时进行辅助或控制呼吸，依据患者的全身情况及支气管镜下检查或治疗的需求可以采用三种麻醉方式：①监测下的麻醉镇静管理（MAC），即在麻醉科医师的监测下，静脉镇静用药至保留自主呼吸程度的镇静深度，一般选用内镜专用面罩；②不使用肌松药的全身麻醉，可能潜在一过性呼吸抑制，多需要气管插管或喉罩控制气道，必要时可行辅助呼吸；③使用肌松药的全身麻醉，需要控制呼吸，多应用喉罩，也可用气管插管控制气道。三种方法各有利弊，其共同点是局部麻醉不能省略，采用超声雾化吸入局部麻醉患者更容易接受，效果更好。右美托咪定镇静、不抑制呼吸的特点，为MAC下支气管镜的检查提供了便利，但该药的起效需10分钟，因此需要提前用药，而且可能导致苏醒时间延长。由于吸入麻醉药在支气管镜操作过程中容易环境污染，因此，更多地采用静脉麻醉药，丙泊酚与瑞芬太尼为较好的选择，中短效肌松药为安静的术野创造了条件，但同时患者咳嗽能力消失，需要操作者及时吸引气道内分泌物。

对于需要在硬质或软镜下行气道内电灼或激光治疗的患者，控制呼吸或辅助呼吸时应避免高浓度氧，宜将吸入氧浓度降低至30%以下，避免气道烧伤。采用喉罩可以避免损伤气管导管后继发性损伤气道，必须行气管插管时则需要专用的抗激光、抗燃气管导管。

支气管镜手术的并发症包括手术并发症与麻醉并发症。硬质支气管镜可造成口腔至支气管径路的组织损伤，包括牙齿、口咽黏膜、喉以及支气管，组织活检后可引起组织出血等。麻醉相关的并发症包括呼吸抑制、麻醉过浅或过深带来的并发症。呼吸抑制表现为低氧血症与高碳酸血症，可通过辅助呼吸、调整通气来纠正。麻醉过浅时气道内操作刺激可诱发心律失常与血压波动，麻醉过深又不利于麻醉后恢复，因此，需要适宜的麻醉深度及呼吸道黏膜的局部麻醉。术中心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳监测应作为常规，并应按照手术室内麻醉要求装备麻醉机、空氧混合装置及抢救药品等。麻醉后恢复应按照全身麻醉后处理。

二、纵隔镜手术的麻醉

纵隔镜（mediastinoscope）最早用于肺癌分级中纵隔淋巴结活检，以确定手术切除的可能性。后来逐渐用于纵隔上部淋巴结活检、纵隔肿块活检、后纵隔肿瘤的手术，现在食管手术又有经纵隔镜下径路。CT与MRI能发现纵隔内异常的肿瘤或淋巴结，但不能获取组织明确其病理性质，因此纵隔镜常与支气管镜检查结合用于治疗方案的确定。

胸骨上切迹切口入路的纵隔镜手术又称颈部纵隔镜手术，主要用于上纵隔病变的诊断治疗。胸骨左缘第二肋间切口与胸骨旁纵切口入路的纵隔镜手术又称前纵隔镜手术，主要用于前纵隔、肺门、上腔静脉区域病变的诊断治疗。

虽然纵隔镜手术可以在局部麻醉下完成，但由于纵隔镜技术的发展，由目视纵隔镜到电视纵隔镜，手术适应证也在扩大。巨大纵隔肿瘤、上腔静脉综合征已不再是纵隔镜手术的绝对禁忌证，因此，麻醉管理的难度也在增加。特殊的手术部位潜在大出血、气栓、气胸、脑供血不足等严重并发症的风险，且手术要求术中术野静止、无咳嗽，故更多倾向于选用全身麻醉，并在手术中严密观察，做好应对大出血、气胸、脑供血不足的准备工作。

术前访视除了常规内容，重点是呼吸、循环功能的评估。对于潜在的气道压迫问题，作出正确的分级评估后，术前做好应对措施的准备。此外，由于纵隔镜手术多为诊断性手术，对于巨大纵隔肿块活检手术有时手术后肿瘤不仅不能缩小，而且由于手术创伤、局部水肿、炎性反应等造成气道周围进一步水肿，可使气道受压进一步加剧甚至威胁患者的生命，因此，在拔除气管导管前这一问题也要有所考虑并做好应对准备。

术前存在气道受压迫的患者，麻醉诱导前应充分评估控制气道与气管插管的难度，为防止手术损伤胸膜导致气胸宜插入双腔支气管导管，应急时可迅速实施肺隔离而避免张力性气胸或不能通气。纵隔肿瘤对大血管的压迫可能导致麻醉诱导与正压通气时循环功能的恶化，可考虑改变患者体位防止低血压、改善头部静脉血液回流也是需要经常观察的项目。

此类患者的麻醉可以不使用术前药。入手术室后开放一条静脉通道（16～18G）。常规监测心电图、左手接脉搏血氧饱和度、右手桡动脉穿刺建立有创血压监测。由于外科医师需要占用患者头端位置，因此，麻醉科医师需要预先留好延长的给药通路并合理规划好监测导线的排布。麻醉诱导与维持的方法很多，以静脉快速诱导、静脉维持的麻醉方法较常用。由于手术操作接近大血管、气管等重要解剖部位，麻醉中应创造安静的手术野，完善的肌肉松弛效果是必需的，由于手术时间短，应选用中短效的肌松药。手术可能带来上纵隔与气管等部位的刺激，因此要有足够的麻醉深度防止呛咳造成损伤，这也是不选用局部麻醉的主要原因之一。

纵隔镜手术中，无名动脉、无名静脉、奇静脉与镜身毗邻（图68-21），均可能受损而造成出血。无名动脉受压时，右侧的颈总动脉血供不足可引起脑供血不足，但在全身麻醉中较难发现，由于右锁骨下血供同时受阻，因此可通过右桡动脉波形的不规则或消失同步发现，及时提醒手术医师移动纵隔镜位置，以避免长时间脑供血不足，这是纵隔镜术中强调右桡动脉置管监测血压的主要目的之一。此外，由于纵隔镜手术的特殊体位要注意上腔静脉引流是否通畅，避免头颈过伸导致颈部血管受压。

麻醉恢复期需要注意的问题是对于术前呼吸道梗阻的患者拔管前要充分评估，警惕拔管后呼吸道梗阻加剧，对于术中潜在喉返神经与膈神经损伤的患者要注意避免误吸与呼吸困难。

第七节　纵隔手术的麻醉

纵隔（mediastinum）是两侧纵隔胸膜之间所有器官的总称。纵隔内的器官主要包括心包、心脏及出入心脏的大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺和淋巴结等。现常用纵隔的四分法分区即以胸骨角平面为界，将纵隔分为上、下纵隔。下纵隔又以心包的前、后面为界分为三部：心包前面与胸骨之间为前纵隔；心包及大血管所占据的区域为中纵隔；心包后面与脊柱之间为后纵隔（图68-22）。

一、常见纵隔疾病及麻醉处理中的注意事项

纵隔病变除了创伤以外，主要为肿瘤。常见的纵隔肿瘤有神经源性肿瘤、畸胎瘤、皮样囊肿、胸腺瘤、纵隔囊肿、胸骨后甲状腺肿、淋巴源性肿瘤及其他如食管癌及支气管肿瘤等。大多数纵隔肿瘤为良性肿瘤，由于纵隔肿瘤逐渐增大，可产生周围脏器的压迫症状和恶变（如胸腺瘤和畸胎瘤等），因此，一经诊断，都应早期手术切除肿瘤。纵隔肿瘤手术麻醉处理的要点见图68-23。无临床症状的小肿瘤，麻醉处理无特殊；肿瘤增大致气管、支气管、心、肺、血管受压时可危及生命，尤其是气道受压的患者麻醉处理中存在致死性气道梗阻的风险。因为气道压迫阻塞可发生在气管分叉处，此时如果用单腔气管导管，受压部位处于气管导管的远端，自主呼吸消失可导致气道梗阻加剧，因此，远端气道未能受控之前禁用肌松药，如果手术必需肌肉松弛时则建议选择双腔支气管导管，以确保非受压一侧支气管的通畅，如果双侧支气管都受压，则不宜全身麻醉。对于有气管压迫和扭曲的患者，气管插管时，若导管口贴在气管壁上或者导管通过狭窄部分时，管腔可被完全堵塞或形成一锐角，这种情况也可引起气道的完全梗阻，可在支气管镜引导下明视插管，导管需通过气道最狭窄处。尽可能采取患者平时喜好的体位及姿势，此常为呼吸道受压程度最轻的体位。诱导插管后，由于肌松药、重力及体位等的影响，部分患者可出现巨大肿瘤压迫肺叶致肺不张、低氧血症、气道压增高等，需要调节体位达到最佳状态，必要时须手术医师密切配合，麻醉成功后，即进胸托起肿瘤，以解除对肺叶及气道的压迫。对于肿瘤压迫心脏、大血管的患者，应采取最佳体位，使心脏受压最轻，并尽快手术解除压迫。麻醉恢复期提倡在手术后尽早拔除气管导管，首先要完全逆转肌松药的作用，其次，避免苏醒期患者咳嗽，防止肿瘤切除吻合处或缝扎处缝线脱落出血。严密监测患者呼吸功能和状态的变化，对原有肺及大血管受压者，拔管前后应做好紧急再插管及气管切开的准备。

除了上述共性问题外，针对不同的纵隔肿瘤麻醉处理中有些特殊的问题需要注意。

1.神经源性肿瘤

多发生在后纵隔的交感神经链或肋间神经上，手术范围大，术中出血多，因此，必须建立足够的静脉通路。此外，儿童较易合并有其他畸形（脊柱侧弯、先天性心脏病、气道异常等），术前检查和麻醉中应注意。

2.胸腺瘤

多发生在前上纵隔，个别可在中、后纵隔。约有30%～40%患者合并重症肌无力（myasthenia gravis，MG）。因此，对于胸腺肿瘤患者术前应明确诊断是否存在MG。MG以临床表现按改良Osserman分为5型。Ⅰ型：单纯眼肌型（脑神经最早受累，表现为上睑下垂、复视）；Ⅱa型：轻度全身型——呼吸肌不受累，延髓肌未受累；Ⅱb型中度全身型——呼吸肌不受累，延髓肌受累，出现吞咽障碍，饮水呛咳和口腔清除反应障碍；Ⅲ型：急性暴发型，起病急，数月后延髓肌受累，半年内出现呼吸肌麻痹；Ⅳ型：迟发性全身肌无力型；Ⅴ型：肌无力伴肌萎缩型。如有MG症状，术前应药物控制，常用抗胆碱酯酶药——溴吡斯的明口服治疗，该药治疗有效剂量的个体差异较大，目前主张术前用最小有效剂量以维持足够的通气功能和吞咽、咳嗽能力，并在术前减量至 1/2～1/3；有些患者术前可能还应用了肾上腺皮质激素治疗。因此，对于MG患者需要注意其体内胆碱酯酶及激素的水平，滴定监测下应用肌松药，避免用氨基糖苷类抗生素，如果病情严重在麻醉期间可以补充血浆，降低体循环乙酰胆碱受体抗体。拔管前要充分评估，待呼吸功能及保护性气道反应恢复后拔管。拔管后严密监护，对于术前口服溴吡斯的明治疗的患者，术后2小时应恢复术前用药（不能口服可经胃管给药）。病情严重者（术前延髓麻痹史、乙酰胆碱受体抗体浓度 ＞100nmol/L，术中失血 ＞1 000ml）容易发生肌无力危象，并注意与胆碱能危象鉴别（表68-9）。

3.畸胎类瘤和囊肿

常见于儿童和年轻患者，可为实质性或皮样囊肿。由于其组成结构复杂，其中任何一种组织都可能发生恶变，故诊断后常选择手术治疗。畸胎瘤还可穿破入肺组织或支气管，从而招致感染，甚至痰液中可排出肿瘤的内容物如毛发等。麻醉处理取决于肿瘤对周围脏器是否有压迫及是否存在肺部感染、湿肺等，重点是对呼吸道的控制。

4.淋巴瘤

常发生在前纵隔和中纵隔。由于淋巴瘤的治疗有赖于病理诊断，故对于不能取得外周浅表淋巴结（如锁骨上、腋下淋巴结）活检的患者，获取纵隔内病理组织成为手术的适应证。但此类患者的麻醉必须权衡利弊，在风险可控的情况下实施麻醉，如果风险达到威胁患者生命的程度则应考虑CT引导下穿刺或先行放疗，使得肿瘤缩小后再实施麻醉。如手术仅为活检，因手术后局部水肿，气道受压情况可能会加重，应注意防范。

5.胸骨后甲状腺

胸骨后甲状腺较常见者为甲状腺叶下极腺瘤移入胸内，其特点为肿瘤与气管关系甚为密切。由于主动脉弓及其大分支的走向关系，不论是甲状腺左叶或右叶下极的腺瘤，移入胸内时，常顺主动脉的斜坡偏向纵隔右侧。巨大胸骨后甲状腺可压迫气管，导致呼吸道阻塞，麻醉管理的重点是气道处理，包括手术结束后拔管前必须确认无气管软化才能拔管。

二、前纵隔巨大肿瘤患者麻醉处理的特殊性

由于前纵隔巨大肿瘤在麻醉诱导时可发生致死性呼吸道梗阻或循环虚脱，故对其麻醉处理的某些问题再作强调。

术前注意症状和体征，如仰卧位即呼吸困难或咳嗽提示呼吸道并发症的发生率增加；晕厥或心外流出道梗阻症状则反映心血管并发症的危险性增加。颈、胸部CT片可显示肿块的位置、范围、气道受累情况；心脏超声检查则用于评估心脏、体血管和肺血管的受压情况。

麻醉风险评估中重要的是考虑患者的诊治方案是为了诊断还是治疗。如果为了诊断性操作，行呼吸系统CT扫描、肺功能流速-容量环以及超声心动图检查评估肿瘤的解剖位置，如果三种检查结果之一阳性，即使无呼吸困难的症状，采用全身麻醉在儿童或成人均属于高危，建议尽可能采用局部麻醉、清醒、CT引导下的穿刺活检术，其诊断的精确性可＞90%。

一旦明确诊断，如果需要手术治疗则需进一步确定安全的麻醉方案。全身麻醉诱导必须在心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳和有创动脉血压监测下进行，保留自主呼吸直至呼吸道得到控制，值得注意的是即便保留了自主呼吸也有可能是不安全的。如果在诱导前CT显示无终末气管受压可以顺利插入气管导管，清醒气管插管是可行的。如果需要肌肉松弛，第一步必须确认手控正压通气有效，然后应用短效肌松药。如果发生气道或血管进一步受压，则必须立刻手术显露，故麻醉诱导前外科医师应洗手准备随时手术。术中威胁生命的气道受压可用下列方法应对：重新翻动患者体位（回到诱导前或患者较少出现症状的体位）或应用硬质气管镜到达阻塞部位远端通气。麻醉诱导插管后，由于肌松药、重力及体位等的影响，部分患者可出现巨大肿瘤压迫肺叶致肺不张、低氧血症、气道压增高等，需要调节体位达到最佳状态，必要时须让手术医师配合，立刻进胸托起肿瘤，以解除对肺叶及气道的压迫。对于麻醉诱导后威胁生命的心脏、血管受压情况减浅麻醉是无效的，只有立刻正中胸骨劈开，术者提升肿瘤，使肿瘤离开大血管方可缓解。对术前评估后认为不能保证诱导后呼吸、循环功能者，可在体外循环下进行手术。麻醉恢复期则排除气管软化后才能拔管，注意术中对受压部位的直视观察，并在拔管前先放气囊后观察，拔管时可在气管导管内先置入较细的交换导管，一旦拔除气管导管后有问题，可以顺着交换导管再次插管；另外也可在拔管时经气管导管置入支气管镜明视观察，如无气管软化则拔出气管导管。巨大纵隔肿瘤如果术中循环波动明显，则可能术后仍需要循环支持。

三、上腔静脉综合征患者麻醉的注意事项

上腔静脉综合征是由上腔静脉的机械阻塞所引起，其病因包括：支气管肺癌（87%）、恶性淋巴瘤（10%）、良性病变（3%）如中心静脉高营养、起搏器导线产生的上腔静脉血栓、特发性纵隔纤维化、纵隔肉芽肿以及多结节性甲状腺肿。上腔静脉综合征的典型特征包括：上半身表浅静脉怒张，面颈部、上肢水肿，胸壁有侧支循环静脉和发绀。静脉怒张在平卧时最明显，但大多数病例在直立时静脉也不会像正常人一样塌陷。颜面部水肿明显，眼眶周围组织肿胀以至于患者不能睁开眼睛，严重的水肿可掩盖静脉扩张症状。大部分患者呼吸道静脉淤血和黏膜水肿可引起呼吸道梗阻症状（呼吸急促、咳嗽、端坐呼吸）；此外，还可因脑静脉回流障碍引起脑水肿致意识、精神、行为改变。由于上腔静脉综合征患者有时病因不明，有时需要行纵隔镜或小切口下取组织活检明确诊断；有时则可能拟行上腔静脉解压术而需要实施麻醉。

麻醉处理的关键仍是呼吸和循环的管理。呼吸系统主要是气道问题，面颈部的水肿同样可以出现在口腔、口咽部和喉咽部，此外，呼吸道还可能存在外部的压迫和纤维化，正常运动受限，或存在喉返神经损害。如果疑有气道受压，按照巨大前纵隔肿瘤的麻醉处理。为减轻气道水肿，患者常以头高位被护送到手术室。在麻醉诱导前，所有患者均行桡动脉穿刺置管。根据患者情况术前可从股静脉置入中心静脉导管作为补液通道，颈内静脉置管则用于监测及必要时可作为引流以减轻脑水肿。如果诱导前患者必须保持坐位才能维持呼吸，那么应选择使用支气管镜或喉镜清醒插管。

由于中心静脉压过高，加之术野组织的解剖变形，术中出血是主要的问题之一，应充分备血。

术后特别是纵隔镜、支气管镜检查后发现上腔静脉的压迫并没有解除，则可能发生急性呼吸衰竭而需气管插管和机械通气。这种急性呼吸衰竭的机制尚不清楚，但最有可能的是上腔静脉综合征引起的急性喉痉挛和支气管痉挛，呼吸功能受损、肿瘤增大可加重气道的阻塞。因此，这些患者应常规监护。

第八节　食管手术的麻醉

食管起自颈部环状软骨水平，终止于第11或12胸椎，直径约2cm，长25cm。在颈部位于气管后，进胸后微向左侧移位，在主动脉弓水平又回到正中，在弓下再次向左移位并通过膈肌。行程中有三个狭窄，分别位于颈部环状软骨水平、邻近左侧支气管水平与穿过膈肌水平。食管外科将食管人为地分为三段。即环状软骨水平至进胸腔积液平（C6～T1）为颈段食管，胸廓内部分（T1～10）为胸段食管，膈肌水平以下为腹段食管。

食管手术（esophageal surgery）的麻醉管理应考虑患者的病理生理、并存疾患和手术性质，以降低影响食管手术患者预后的两大主要并发症——呼吸系统并发症和吻合口瘘的发生率。食管疾病本身影响进食可造成患者营养不良，大部分食管手术操作复杂，对机体的创伤大。食管疾病常伴吞咽困难与胃食管反流，手术操作过程中有可能引起肺部的机械性损伤，因此容易造成术后肺部并发症，故气道保护和肺保护是食管手术麻醉考虑的重点。预防误吸的措施包括：避免气管插管时的咽喉部损伤、半卧位插管。现在食管手术的死亡率已降低至5%以下，但高龄、肿瘤分期高、糖尿病及心肺功能不全、全身情况差及肝功能减退与术后并发症及死亡率增加相关。微创食管手术与传统开胸食管手术相比，患者早期获益明显，康复快。食管手术吻合口瘘的原因多与手术相关，少数为胃肠缺血，因此，对麻醉科医师而言，重要的是维持术中良好的循环功能，保证有效的胃肠血液灌注。

胃肠道接受迷走神经和胸交感神经的调节，胸部硬膜外阻滞一方面可阻滞交感神经使血管扩张、胃肠血流增加，另一方面如果血管扩张引起低血压则可使胃肠血流降低。因此，如果采用硬膜外阻滞必须在血管扩张的同时补充容量、维持血流动力学的稳定，以保证胃肠血供，促进吻合口生长。

一、麻醉前评估

食管手术术前访视中应注意的问题主要有以下三方面：营养状况、食管反流误吸和肺功能。

食管疾病患者常伴有吞咽困难、摄入减少，加上恶性疾病的消耗，可造成长期的营养不良。营养不良对术后恢复不利，因此术前应改善患者的营养状况。长期摄入减少的患者可能有低血容量。食管癌和食管远端损伤甚至与酗酒有关，患者可有肝功能异常、门脉高压、贫血、心肌病和出血倾向。术前已行化疗的患者一般情况可能更差。食管功能障碍易引起反流，长期的反流易导致慢性误吸。由于大多数食管手术患者都有误吸的危险，对这类患者的麻醉前评估中要注意是否存在反流的症状。反流的主要症状有胃灼热、胸骨后疼痛或不适。对有误吸可能的患者还应进行肺功能评估并进行合理治疗。食管疾病引起反流误吸的患者多存在肺功能障碍。恶性食管疾患的患者可能还有长期吸烟史。对这些患者应行胸部X线检查、肺功能检查与血气分析了解肺功能状况。术前可予胸部理疗、抗生素治疗、支气管扩张药治疗，必要时可使用激素改善肺功能。

二、术前用药

食管手术患者反流误吸的发生率增加，这类患者术前镇静药的用量应酌情减量。气管插管（特别是双腔支气管插管）和手术刺激可造成分泌物的增加，可考虑使用抗胆碱能药。对误吸高危患者还可使用抗酸药（西咪替丁或雷尼替丁）与胃动力药。

三、食管手术的麻醉方法

食管手术的麻醉方法选择与手术因素、患者因素、麻醉科医师对各种麻醉方法的熟练程度以及所处医院的医疗环境等有关。食管手术采用的手术路径较多，腹段食管手术仅通过腹部正中切口，麻醉原则与腹部手术麻醉相同。大部分食管手术为胸段食管手术，需要开胸，部分手术还需要颈、胸、腹部联合切口（如Ivor Lewis手术）。常用的麻醉方法为全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外阻滞。麻醉诱导应充分考虑误吸的可能，做好预防措施。对反流的患者麻醉时应进行气道保护，快速诱导时应采用环状软骨压迫的手法，或采用清醒插管。对合并严重心血管疾病的患者可在有创动脉压监测下行麻醉诱导。由于该类患者术前可存在长期的摄入减少引起血容量不足，加上手术前的禁食禁饮可导致血容量的严重不足，麻醉诱导过程中应重视容量的补充和监测。为创造理想的手术野，减轻手术操作对肺的钝性损伤，宜采用肺隔离和单肺通气技术。常用的肺隔离技术可用双腔支气管导管、阻塞导管行单肺通气，后者在食管手术中应用更多，尤其是现在食管手术从传统的开胸向微创（胸腔镜联合腹腔镜或机器人辅助）术式的转变，随着手术技术的熟练，部分单位还采用了胸腔镜术中单腔气管导管结合CO2人工气胸的方法来达到术侧的术野暴露，需要注意的是应控制CO2气胸的注气压力不宜超过8mmHg，且要避免长时间手术操作所致的低血压、高中心静脉压及高碳酸血症给患者带来的不利影响。对于纵隔的牵拉与压迫可以引起食管术中剧烈的血流动力学变化，麻醉中应注意防范。由于食管手术创伤大，术中需要足够的镇痛，以抑制手术创伤所致的应激反应。

四、食管手术的监测

监测项目的选择主要根据患者病情、手术范围、手术方式以及手术中发生意外事件可能性的大小来确定。常规监测应包括心电图、血压（含有创动脉压）、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温和中心静脉压。

有创动脉压监测是基于以下考虑：①开胸术式游离食管时对后纵隔的刺激与压迫可引起循环功能的剧烈波动；②牵拉或刺激胸内自主神经潜在心搏骤停的风险，通过有创动脉压波形的变化可在心电图受电刀干扰时迅速发现心搏骤停以便及时抢救；③便于术中、术后血气分析采样。

中心静脉置管宜采用双腔导管，一腔持续监测中心静脉压，维持液体平衡，另一腔作为输注药物通道，紧急情况时药物能迅速进入心脏。

食管手术创伤大，手术时间长，术中常常发生低体温，常规监测体温并积极进行保温处理有利于患者恢复，应常规采用输液加温器和加温毯保温，尤其是在麻醉的第一个小时。

麻醉科医师手术中应了解外科医师的操作步骤和可能带来的影响，并随时与外科医师保持密切交流，术中遇到手术操作严重干扰呼吸、循环时，及时提醒外科医师，双方协作尽快解决问题。

手术近结束时应将胃管准确留置到位，胃管通过食管吻合口时应轻柔，位置确定后应妥善固定，避免移动造成吻合口创伤。留置胃管的目的不仅在于胃肠减压，保护吻合口，促进吻合口愈合，同时对预防术后反流误吸致呼吸系统并发症也甚为重要。

五、麻醉恢复期的处理

由于存在误吸的可能，术后应保留气管导管直至吞咽、咳嗽反射恢复，完全清醒、可配合时。

拔管时机的选择应考虑患者病情与手术范围。多数患者可在术毕1小时内拔管。为促进呼吸功能恢复，拔管前应有良好的术后镇痛。对于不能短时间内拔管的患者应考虑将双腔支气管导管换为单腔气管导管。如长时间手术、术中液体出入量大，咽喉部组织容易发生水肿，使得气道变窄，再次插管可能存在困难，故换管前要进行气道评估并要求一定的麻醉深度和肌松。采用交换导管的方法较简便，但也潜在交换失败的风险，可借助可视喉镜作换管前评估与换管。另需注意术中游离食管还可能造成气管撕裂，拔管后如出现呼吸困难、皮下气肿应立刻重新插管，并检查确诊，按照气道损伤处理。

六、术后并发症

食管手术后并发症主要来自三方面，术前疾病影响导致的并发症、麻醉相关并发症与手术相关并发症。

术前因反流误吸造成肺部感染、继发性哮喘使肺功能降低的患者术后常拔管困难。营养不良的患者肌力恢复慢易造成术后脱机困难。

麻醉相关的并发症主要为麻醉诱导与拔管后的误吸，重在预防。可通过严格的拔管指征、拔管时患者的充分清醒并能排除分泌物，拔管时采用半坐位利于引流等举措，以减少误吸的发生。

术后疼痛可使呼吸道分泌物的排出受限而造成局部肺不张、肺炎，可能需要再次插管进行呼吸支持。术后应保持患者充分的镇痛。术后硬膜外镇痛的优势是镇痛效果确切可靠，弊端是增加硬膜外操作的并发症及术中、术后液体管理的难度；静脉镇痛对患者的静息疼痛具有良好的镇痛效果，但对咳嗽和活动时的疼痛仍存在抑制不够完全的弊端。随着多模式、持续镇痛技术的开展，静脉镇痛联合椎旁神经阻滞、多种不同作用机制和作用时段的镇痛药联合用药等逐渐采用，取得了较好的镇痛效果。由于目前采用单肺通气技术和肺的肺保护性通气策略，术后肺功能不全发生率已明显降低。

手术相关的并发症与手术方式有关。包括术后吻合口瘘、吻合口瘢痕形成引起的食管狭窄等。吻合口瘘常合并肺部并发症，与手术吻合技术密切相关，重在预防。麻醉中保持血流动力学的平稳，避免胃肠血供灌注不足对术后吻合口愈合也有一定的作用。术后吻合口瘢痕形成可导致食管狭窄，可采用扩张治疗。胃镜检查可能导致食管穿孔，食管穿孔引起纵隔炎可危及患者生命，应禁食禁水并静脉注射抗生素治疗，必要时行食管部分切除。

七、内镜下食管手术的麻醉

大部分食管手术术前需要接受胃镜检查明确病变的位置与范围。在食管狭窄的病例，胃镜检查还能起到扩张性治疗的作用。随着早期病变检出率增高，食管内镜黏膜下剥离术的开展也逐渐增多。

电子胃镜诊断性检查的麻醉并不复杂，大多数病例仅在表面麻醉下即可接受胃镜检查，对于需要“无痛胃镜”检查的患者，可采用监测下的麻醉管理技术（MAC），应用丙泊酚静脉麻醉（详见手术室外麻醉章节）。由于患者存在一定程度的吞咽困难，胃镜检查中镇静药的使用应谨慎。使用镇静药一定要保留患者的气道保护性反射。

对胃镜或食管镜下复杂操作的患者，如多次食管异物取出失败再次尝试、严重食管狭窄拟行食管支架植入术以及食管内镜黏膜下剥离术建议全身麻醉。选择单腔气管导管固定于一侧口角一般不妨碍胃镜检查。根据气管插管的难易程度可选择清醒插管或静脉快速诱导插管。麻醉维持可采用吸入麻醉、静脉麻醉或静吸复合麻醉。为保证患者制动，可使用中短效肌松药。手术结束后拮抗肌松药，待患者完全清醒后拔管。

第九节　特殊疾病的麻醉要点

一、湿肺

湿肺是指伴有大量脓痰或分泌物的肺部疾患。常见的疾患有支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核大出血。湿肺患者麻醉中可能出现呼吸道梗阻、肺不张、感染向健肺扩散，为防止发生上述情况，全身麻醉必须用双腔支气管导管行肺隔离。支气管阻塞导管仅用于双腔支气管导管插管困难的患者，此类患者在肺内手术结束后，手术医师应在台上从气道切口处吸净残余分泌物。即便如此，在抽瘪阻塞导管套囊的瞬间，仍潜在分泌物进入健侧的风险，应注意好防范。

控制感染、结合体位引流与雾化吸入促进排痰在术前准备中甚为重要。麻醉诱导一般采用静脉复合诱导的方法，诱导力求平稳。麻醉维持可采用静吸复合维持或全凭静脉麻醉。术中注意及时清除分泌物。分泌物黏稠不易吸引时可向气道内注入少量生理盐水，痰液稀释后较易吸引。由于双腔支气管导管管腔细，应选用较细有侧孔的吸痰管，吸痰管置入气管导管前应予润滑。在手术结束后可更换单腔气管导管，用较粗管径支气管镜检查并吸净气道内分泌物，以利于患者的康复。

二、大咯血

大咯血（massive hemoptysis）是指 24 小时出血量达600ml以上的呼吸道出血。大咯血多见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、外伤或肿瘤。大咯血的主要死因是窒息，多数大咯血的发生并无征兆，一旦发生应立即控制呼吸道。麻醉诱导一般采用快速诱导，气管插管应使用双腔支气管导管。插管后应及时吸引出血并保证充分供氧。由于手术中要反复吸引，麻醉维持以静脉麻醉较理想，同时应建立可靠的静脉通路维持循环血容量。手术切除出血灶后，如果术前出血多，术毕也宜更换单腔气管导管，用较粗管径支气管镜检查并吸净气道残余凝血块，以促进患者康复。

三、肺大疱

肺大疱（bullae）是指肺泡组织受破坏形成的肺内充满气体的囊泡。因肺组织发育不良形成的肺大疱适宜外科治疗，慢性阻塞性肺疾患所致的肺大疱应严格掌握手术指征（详见肺减容术）。

肺大疱破裂已发生气胸者，术前应行胸腔闭式引流。肺大疱与支气管相通时正压通气可造成肺大疱急剧扩大甚至破裂，导致张力性气胸的发生，所以肺大疱患者麻醉诱导时应避免过高正压通气，慎防肺大疱破裂，一旦发现脉搏血氧饱和度下降或严重血压下降要考虑到肺大疱破裂的可能，应立刻行胸腔闭式引流，紧急情况下脱开气管导管减压，然后再重新通气。由于氧化亚氮有扩大闭合体腔容量的作用，肺大疱患者麻醉中不宜使用氧化亚氮。

四、支气管胸膜瘘

支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula）是指支气管与胸膜腔之间发生异常交通的情况，可由肺脓肿、肺大疱破裂引起，更多见于肺切除术后吻合口漏。由于吸入气体可经瘘口排出，因此有形成张力性气胸的可能，术前应行胸腔闭式引流。麻醉管理上在建立与支气管胸膜瘘瘘口隔绝的通气道前应保留自主呼吸，否则无法正常通气；因此类患者术前常合并呼吸道感染，故宜选用健肺侧双腔支气管导管，麻醉前应用右美托咪定，丙泊酚、瑞芬太尼静脉麻醉诱导或七氟烷吸入诱导，可以提供足够的麻醉深度，为双腔支气管导管的插管提供便利，保证健肺通气后再应用肌松药。手术结束拔管前清理呼吸道。

五、膈疝

先天性膈疝多见于新生儿，成人膈疝则多因外伤所致，因此，膈疝患者常常病情复杂，新生儿常合并有其他畸形及肺发育不良，成人外伤则常合并多发伤，加上膈疝时腹腔内容物疝入胸腔，不仅造成消化道梗阻使呕吐、误吸的危险增加，同时因胸腔受压使肺压缩而影响肺功能及循环功能。膈疝患者麻醉前应综合评估，插管过程中防止误吸，有创动脉压监测作为常规监测的一部分，有适宜的导管应实施肺隔离管理，精细调整呼吸、循环功能，并要做好防治复张性肺水肿及术后呼吸、循环支持治疗。

六、食管贲门成形

食管下段贲门长期痉挛可造成食管扩张，潴留大量未消化的食物。因为患者存在慢性反流，多合并肺部慢性炎症。麻醉应注意防止误吸。

七、胸腔镜及达芬奇手术系统（Da Vinci S）手术

（一）胸腔镜手术

1.胸腔镜手术的优势

胸腔镜最早是在1921年由瑞典医师Jacobeus报告，他当时是用于肺结核和胸腔积液的诊断与治疗。早期胸腔镜经侧胸小切口造成人工气胸，经该小切口插入胸腔镜对胸腔内进行观察，因操作时间较短，故多在局部麻醉、保留患者自主呼吸下完成。

随着胸内手术、麻醉和医疗器械的进步，使得胸内大多数疾病在胸腔镜下治疗成为可能。最主要的进步表现在多个方面。麻醉方面：①肺隔离技术、控制呼吸、神经肌肉阻滞剂、双腔支气管导管、阻塞导管、支气管镜及术后镇痛技术等的进步对胸腔镜手术的发展起了重要的作用；②外科方面：在20世纪90年代早期，视频胸腔镜（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）亮相作为最重要的微创技术的发展，使肺和纵隔等复杂手术得以在胸腔镜下完成；③医疗器械方面：广角、高清纤维光学视频设备、内镜吻合器、腔镜钉等设备、激光、超声刀等均有助于胸腔镜下诊断和治疗技术的提高。与传统开胸手术比较，VATS手术创伤明显减小，可以改善术后肺功能，降低术后早期并发症和死亡率，缩短ICU和总住院时间；对于夹杂严重内科疾病如心脏病、严重肺疾患、肾脏病、外周血管病和糖尿病的高危患者，可能不能耐受创伤大、术后并发症较高的开胸手术，而可以承受在VATS下实施手术，这样也使得更多的危重患者得到了手术治疗。胸腔镜手术是胸外科手术步入微创手术的重要标志。胸腔镜微创手术以自己独特的优势目前已被广泛应用于胸外科疾病的临床治疗，也为各种胸内疾病患者提供了不同手术的新选择。

2.胸腔镜适应证扩大

现今VATS已作为胸外科诊治前、后纵隔肿块，早期脓肿、凝血块清除，肺癌根治性切除和肺减容术以及不能确定的肺结节等诊治的常规技术。近年来VATS手术的适应证进一步扩大，涉及了食管、贲门微创手术及在小儿患者中的应用（表68-10）。

3.内科胸腔镜与外科胸腔镜

近几年，一种新型软硬结合的胸腔镜出现，它由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成（flexirigid thoracoscopy，或称为 semi-rigid thoracoscopy），比传统的硬质胸腔镜更易于操作，多由内科医师操作，故也俗称“内科胸腔镜”。内科胸腔镜与外科胸腔镜的主要区别是前者仅有一个观察切口，因此视野小，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治，能够直接观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检、粘连松解和胸膜固定。内科胸腔镜由于手术创伤小，手术时间短，对生理干扰较小，故多采用鼻导管吸氧下局部麻醉或区域阻滞（肋间神经阻滞或椎旁神经阻滞）；但对于术前一般情况较差，或估计手术时间较长、对生理功能干扰较大，或不能耐受在局部麻醉下手术的患者，仍需要采用全身麻醉，气管插管或在喉罩控制或辅助呼吸下进行，以维持患者内环境稳定，避免缺氧和二氧化碳蓄积。

外科胸腔镜的手术过程是侧卧位、术侧肺萎陷后，经侧胸皮肤切口插入塑料或金属Trocar，经Trocar放入胸腔镜镜头。罕见的情况下，外科医师选择胸腔内充入CO2气体去增加非通气侧肺萎陷以改善VATS的术野条件。一般充气压＜10mmHg，流量控制在 1～2L/min。

4.VATS的并发症

取决于患者的病情、手术团队的技术水平。VATS的并发症可分为术中和术后。术中包括双腔支气管导管（插管损伤、位置不当）、单肺通气不能纠正的严重低氧血症、复张性肺水肿、血流动力学不稳定等。术后有漏气、“肺下垂综合征”、感染、失血、肿瘤种植、慢性疼痛、心律失常等。VATS转为后外侧开胸手术的比例为1%～5%。常见中转手术的原因有胸膜粘连、不能找到病变、病变的大小不合适、肺隔离不良视野暴露困难、出血、大血管或心包穿孔等。

5.麻醉处理

（1）术前评估：

同开胸手术患者。

（2）术中管理：

开胸手术的麻醉管理原则同样适用。采用全身麻醉、控制呼吸和肺隔离技术。标准的监测包括心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳。一些研究显示在VATS中仅用无创血压，然而这些研究中的患者多为一些相对健康的患者和简单的手术，因此，监测项目的选择取决于患者先前存在的并发症及手术的复杂程度。可选用有创监测如有创动脉压、中心静脉压甚至肺动脉压监测。但对于肺动脉导管测量所获取数据的正确解读是非常重要的。胸腔镜术中缺氧性肺血管收缩、单肺通气、手术操作及导管位置均可影响测量值，一般不作常规监测。经食管超声心动图监测有助于评估心脏充盈和心脏功能，可用于未涉及食管手术的患者。VATS可在局部麻醉、区域阻滞、全身麻醉下进行，正如前文所述，麻醉方法的选择更多取决于患者心肺功能及手术的复杂性。不同的区域麻醉技术单独或联合可以成功用于胸腔镜手术的麻醉，如椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞加同侧星状神经节阻滞、胸部硬膜外阻滞和局部浸润等。局部麻醉技术仅用于经谨慎选择的短暂的VATS。不合作或潜在困难气道的患者不应该考虑单独使用局部麻醉。潜在的并发症包括局部麻醉失败、呼吸抑制（缺氧、高碳酸血症）、继发于气胸和纵隔移位所致的血流动力学恶化。

绝大多数麻醉科医师选择全身麻醉、控制呼吸、肺隔离技术来实施VATS麻醉。由于手术医师必须在闭合的胸腔内操作，因此，有效肺隔离和手术侧肺萎陷是VATS的基础。

与吸入空氧混合气比较，在单肺通气前吸入纯氧更有助于手术侧的肺萎陷，尤其是患者肺的弹性回缩力较差或有慢性阻塞性肺疾患时。实施VATS时，潮气量的选择调节在5～7ml/kg，以将纵隔移位限制在最低程度。麻醉药的选择取决于患者的全身状况、手术时间的长短及对术毕拔管等综合因素的考虑。术后早期拔管，尽可能早地恢复患者的自主呼吸对预防术后肺部并发症有意义。

（3）术后处理：

虽然胸腔镜手术创伤减轻，但有报道并不减轻术后疼痛，可能与Trocar及胸管放置的位置有关，因此，仍应重视术后镇痛，以防疼痛致呼吸运动减弱而造成呼吸系统并发症的发生。疼痛范围涉及胸膜，如胸膜剥脱或胸膜硬化残留、限制，自发性气胸复张可造成剧痛，对这些患者应强化镇痛措施。完善的围手术期管理应从麻醉前评估开始，麻醉科医师应预期VATS潜在的并发症并做好应对准备、限制不良预后。对麻醉科医师而言，最终目标是提供满足手术条件的麻醉环境又能够在单肺通气中改善氧合及血流动力学状态、更早地拔管和实施理想的术后镇痛。

（二）达芬奇手术系统（Da Vinci S）手术

达芬奇手术系统（Da Vinci S）是于 2000 年通过美国FDA批准用于临床的机器人系统，由医师控制台、床旁机械臂塔和视频系统三部分组成。手术过程中经Trocar插入床旁机械臂及内镜成像系统后，手术者在医师控制台通过三维成像系统控制机械手臂进行手术操作。近年来该系统也应用于胸内手术中，已经开展的手术包括肺癌、食管癌根治术及纵隔肿瘤切除等。其高清3D显示更清晰，10倍放大视野，是普通2D胸腔镜所不能比拟的。麻醉处理的原则同开胸及胸腔镜手术，但存在气道解剖异常或严重肺功能受损、无法实施肺隔离、单肺通气者应列为禁忌。该手术属于精细操作，所需手术时间较长，因此，需要面对长时间肺隔离和单肺通气问题，应谨慎应对，必要时间断膨肺，单肺通气结束后宜用肺复张策略以降低术后肺部并发症。此外，该系统体积庞大，麻醉机、监护仪的摆放位置常让位于床旁机械臂塔和视频系统，给麻醉科医师的工作带来不便，故麻醉科医师要选择好适宜的麻醉与监护的位置，能够及时发现患者病情的变化并处理，有效的手术团队的沟通更是不可或缺。

八、支气管肺灌洗术

支气管肺灌洗术（bronchopulmonary lavage）常用于肺泡蛋白质沉着症、肺尘埃沉着症等的治疗。由于支气管肺灌洗术需要在双腔支气管导管实施肺隔离的前提下进行，因此需要进行全身麻醉。

此类患者术前多存在缺氧，一般不用术前药。可采用静脉复合诱导下插入双腔支气管导管，可视化双腔支气管导管是较好的选择，可以监测在灌洗过程中双腔管的位置，避免导管移位造成的危害。麻醉维持可采用全凭静脉麻醉，也可采用吸入麻醉，使用肌松药保持肌肉松弛，避免灌洗过程中的呛咳等。

两肺病变程度不一时先灌洗病变较重侧肺，两肺病变程度相同时先灌洗左。灌洗中应保持患者体温，必要时使用加温设备。灌洗液为温热的等渗生理盐水。为防止手术中灌洗液渗漏入对侧肺，双腔支气管导管必须准确定位，套囊密封良好。灌洗中引流液中出现气泡、灌洗液量与引流液量出现差异、通气肺出现水泡音伴脉搏血氧饱和度下降常提示发生渗漏，应立即改变患者体位将灌洗液尽快吸出，彻底吸引双肺并通气。渗漏不多的情况下经上述处理后脉搏血氧饱和度可迅速回升，重新调整双腔支气管导管位置、保证肺隔离良好后可继续灌洗。但如渗漏严重经引流、吸引、通气处理后氧合仍不能改善的患者应终止灌洗，改单腔气管导管通气，并给予PEEP通气支持。

灌洗结束后应彻底吸引灌洗肺，进行正常潮气量肺通气以促进灌洗肺肺泡的重新膨胀。待灌洗肺顺应性恢复至灌洗前水平后再考虑拔管。

第十节　肺减容术的麻醉管理要点

肺减容术是20世纪90年代出现的治疗重症肺气肿、呼吸衰竭的方法，通过切除极度膨胀的已经气肿化的肺组织，减轻肺病变组织对正常组织的压迫，减少肺容积，重建小气道弹力，降低呼吸道阻力，恢复横膈运动功能，从而调整肺通气/血流比、增加静脉回流而改善呼吸和右心功能，提高患者的生活质量。此类患者常有多年的哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、呼吸困难等，且多合并有感染、肺大疱等，麻醉和手术都应慎密设计。

术前准备的重点在于控制呼吸道感染，平喘、化痰、止咳，加强呼吸功能锻炼。①6分钟步行试验，最好能超过200m；②上臂肌肉力量锻炼；③骑自行车和踏板训练，锻炼期间可吸氧6～8L；④营养支持；⑤锻炼期间监测脉搏氧饱和度SpO2＞90%。对于巨型肺大疱破裂引发的张力性气胸，术前应行胸腔闭式引流以改善呼吸和循环状况。术前除常规检查外，必须行肺灌注扫描，了解通气/血流不匹配的靶区以确定肺减容的范围。

麻醉方法可采用单纯全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。硬膜外阻滞不仅可减少术中麻醉药物的用量，还可留作术后镇痛，更利于患者的早期恢复。

麻醉诱导后需插双腔支气管导管，实施肺隔离技术，由于患者肺功能差，麻醉诱导、单肺通气、气管导管拔除时都具有挑战。有些患者病情重，原需要肺移植，但因缺乏供体或年龄超适应证范围或存在合并疾病不能行肺移植者就更加难于处理。

麻醉管理的要点：①避免应用任何诱发支气管痉挛的麻醉药和肌松药。麻醉诱导力求平稳，充分肌松，插管前给氧时应避免气道压力过高；②麻醉维持的重点是呼吸管理及相应的监测。较小的潮气量，吸气峰压一般不应超过25cmH2O。要适当延长呼气时间，吸呼比率应以1：2.5～3为宜；③麻醉中要维持足够的麻醉深度与肌松，手术结束后要严格掌握拔管时机，呼吸道吸引应在麻醉较深时进行，防止支气管痉挛和呛咳导致肺大疱破裂；拔管后早期可吸入高流量氧，以后随着患者呼吸功能的改善而降低吸氧流量；④完善的术后镇痛。

第十一节　肺移植手术的麻醉管理要点

肺移植是治疗终末期肺疾患（包括晚期肺实质和肺血管疾病）唯一有效的方法，故拟接受肺移植手术的患者术前都是终末期肺疾病患者，必定存在严重，甚至威胁生命的呼吸功能衰竭。

肺移植手术在国内起步较晚，目前国内仅少数几家医院开展，但近年来手术、麻醉技术已取得一定进步，肺移植手术的近期、远期生存率有了明显提升。另外，供体、受体选择标准、围手术期处理和随访制度也日趋规范。

一、麻醉前准备

（一）患者的准备

1.改善患者生理状况的准备

与其他手术相同，术前视病情尽可能将患者的全身生理状况调整至最佳，以增加对麻醉与手术的耐受性。如吸氧治疗改善全身氧供、扩张支气管（尤其是在吸入支气管扩张药治疗的情况下，应持续用药至手术时）、防治呼吸道感染、体位引流增加排痰等。

2.改善患者心理状况的准备

终末期肺疾病患者长期饱受疾病折磨，虽对肺移植手术充满期待，但对手术风险、手术后疼痛及长期医疗费用等产生众多疑虑。对肺移植患者术前精神、心理准备包括两个方面，第一，判断其是否有潜在的精神疾病及药物治疗的依从性，以确定接受移植手术后的患者能够服从药物治疗并自觉戒烟；第二，对术前紧张、焦虑的心理状态进行疏缓。通过与患者交谈、沟通，耐心讲解手术、麻醉相关问题，解除患者的疑虑，并获取患者的信任，鼓励患者及家属增强手术成功的信心，使其能积极配合医护人员做好术后恢复时呼吸等训练工作。

对预先作为受体登记后有了供体被呼入院的肺移植患者，通常术前的准备时间较短，因此对患者及家属均会产生巨大的情绪波动，通常伴有高度的焦虑和兴奋，患者情绪上的变化可影响循环状态并加重呼吸困难、心动过速和高血压。在一般情况下，应在几个小时内完成术前准备。

3.常规术前用药

包括免疫抑制剂（根据各医院免疫抑制方案用药：如咪唑硫嘌呤或环孢素）、抗焦虑（如咪达唑仑）和支气管扩张药（如硫酸沙丁胺醇）。镇静药如苯巴比妥或阿片类药物应慎用于这些患者，在转运至手术室的过程中应辅助氧疗，但也要警惕因CO2蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压或引起激动甚至昏迷。

（二）医师的准备

1.医师的思想与理论准备 就目前国情而言，肺移植手术尚缺乏规模，因此，在实施肺移植手术麻醉前，实施麻醉的医师结合患者病情进行适当的理论复习是必要的。各医院可制订适合医院情况的肺移植麻醉常规（依据文献及经验积累可不断更新），根据常规进行准备、并在麻醉过程中适时检查、术后及时总结，不断提高成功率。

2.麻醉器械及药品的准备（分为供体和受体两个部分）

（1）供体准备：供体肺保护是成功肺移植的前提，因此，供体肺的获取过程应与受体同等对待。麻醉配合对脑死亡供体应保持其生命体征的平稳。在获取供肺时麻醉科医师的工作包括：建立良好的肺通气、清理气道分泌物、采用保护性肺通气、避免机械性肺损伤；维持供体循环功能稳定；在肺动脉顺行灌注时继续行人工呼吸，维持FiO2在50%、VT 10ml/kg，PEEP 5cmH2O 下，灌注直至双肺完全发白，术者在距离隆突上5cm处上气管钳，麻醉科医师配合术者使获取的肺处于中度膨胀状态下。

（2）受体的物品准备：与常规心血管麻醉相同的准备，另外准备双腔支气管插管（一般选用左支）、支气管镜（粗、细等各种型号）及降低肺动脉压力的特殊药品包括米力农、伊洛前列素（或一氧化氮气体及释放与监测系统）和免疫抑制剂等。

3.麻醉前用药：取决于受体的基础疾病。因终末期呼吸衰竭患者呼吸与循环功能的脆弱性，一般入手术室前免用镇静、镇痛药；也免用抗胆碱能药物以防患者口干、舌燥等不适。对于长期使用支气管扩张药的患者可持续应用，甚至带入手术室。根据抗排异协议使用免疫抑制剂，常规应用预防性抗生素。对严重呼吸功能衰竭不能平卧患者，可在医护人员护送、半卧位、吸氧下入室。如患者有严重肺动脉高压，焦虑可进一步增加肺动脉压使右心功能恶化，心理疏导无效时可在监护下应用小剂量镇静药，如咪达唑仑2mg肌内注射。支气管扩张药应持续应用至手术时。

二、麻醉监测

目前肺移植术中的常用监测项目包括：心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、有创动脉压、呼气末二氧化碳分压、呼吸力学［吸入、呼出潮气量、气道压力（含呼吸道峰压、平台压、呼气末压力）、流速、顺应性和阻力］、肺动脉压力、中心静脉压、心输出量、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、体温、尿量、脑电双频谱（BIS）、脑氧饱和度（rScO2）监测，间断检查动、静脉血气分析和电解质等及支气管镜对气道及吻合口的检查等。经食管超声心动图（TEE）监测可观察肺动脉阻断时心功能的变化，以判断心脏是否能够耐受；也可在移植后观察肺静脉与左心房的吻合是否恰当；另外还可发现气栓等，在肺移植术中具有重要意义。

三、麻醉方法及选择

麻醉方法的选择宜权衡利弊，肺移植手术的麻醉可采用单纯全身麻醉术后患者静脉自控镇痛或全身麻醉联合硬膜外阻滞并延续至术后患者硬膜外自控镇痛。无论选用何种麻醉都各有利弊，应根据患者病情及医院条件综合权衡考虑。采用全身麻醉联合硬膜外阻滞的优点在于可有效减轻术中及术后的应激反应、减少全身麻醉药的用量、并延续至术后镇痛可减少麻醉性镇痛药的用量，避免呼吸抑制，促进呼吸功能恢复；其弊端在于硬膜外穿刺为有创操作，增加硬膜外穿刺相关的并发症，并因血管扩张增加术中液体管理的难度。

全身麻醉中应考虑在伴有心血管系统功能不良的肺移植患者，虽然吸入麻醉药可抑制缺氧性肺血管收缩，而单肺通气时必然存在分流问题，在临床实践中低浓度七氟烷仍被推荐用于单肺移植术中。麻醉用药包括丙泊酚或依托咪酯、咪达唑仑、芬太尼或舒芬太尼、肌松药等，或复合少量七氟烷吸入的静吸复合全身麻醉。

1.全身麻醉诱导

（1）加强无菌观念：

因患者术后需用免疫抑制剂，因此所有的操作包括气管插管、吸痰、动静脉穿刺、用药（给药三通接头）都必须格外注意无菌操作规范。

（2）小心谨慎、滴定诱导用药：

长期处于缺氧和/或二氧化碳蓄积的终末期呼吸疾病患者，对镇静药特别敏感，麻醉药物必须个体化、精确滴定。因患者的肺组织基本上无储备能力，所以容易发生缺氧。应用药物时应考虑不同患者呼吸、循环功能对麻醉药的耐受性。麻醉诱导用药可用咪达唑仑1～2mg、芬太尼 5～10μg/kg、小剂量麻醉药如丙泊酚（20～30mg），或用依托咪酯（3mg）和非去极化肌松药如罗库溴铵1mg/kg。

（3）正压通气开始时可能面临低血压：

麻醉诱导后，自主呼吸向机械通气转换后可能引起明显的低血压。这是由于麻醉药作用于代偿功能极差的终末期肺疾病患者，其自身已经无力再对麻醉药所致的血管扩张和心肌抑制作用进行代偿；同时胸腔从负压变为正压、肺血管阻力增加对循环产生更为不利的影响，有些气道阻塞的患者还可因内源性PEEP的产生而影响循环。因此麻醉诱导时首先应充分驱氮给氧，增加氧储备。麻醉诱导药物的使用等同严重心功能不全患者的麻醉，小剂量滴定渐进、切忌操之过急，避免血压过大波动。本着避免过多输液的原则，根据麻醉药物血管扩张的程度适当补充液体，以避免低血容量的发生。此外麻醉诱导对某些患者还存在张力性气胸、分泌物倒灌等风险。虽然肺移植术常规插入双腔支气管导管，但对术前气道内分泌物较多、不可能在术前排净痰液的患者可在坐位下麻醉诱导，先插入单腔气管导管充分吸引后、逐渐改变体位，边体位引流边吸引边供氧通气，然后再更换双腔支气管导管。

2.气管插管

肺移植术中气管内插管的类型取决于气道固定及手术过程和各单位的习惯。例如行右肺移植，插入左侧双腔支气管导管是最经典的做法；当行左肺移植时，也可用右侧或左侧双腔支气管导管或单腔气管插管（合用支气管阻塞器）。许多麻醉科医师宁愿选用左侧双腔支气管导管，以便于更快捷、确切地定位、分隔、切除肺，如果需要可以在移植后行分侧肺通气。随着肺移植病例数的增多，某些医院在肺移植患者中应用支气管阻塞导管及Univent双腔双囊导管也获得了良好的肺隔离和肺通气效果。麻醉用药的种类及剂量取决于手术方式和是否需要在手术室内恢复和拔除气管内导管。

3.麻醉维持

一般可用七氟烷（0.7～1MAC）或咪 哒 唑仑（0.05～0.1）mg/（kg·h）、丙 泊酚 TCI 3μg/ml维持、芬太尼（5～10）μg/（kg·h）镇痛等，维持BIS在50左右，血压、心率不因手术刺激而波动；如需要体外膜氧合支持，宜避免同时应用丙泊酚，以防膜肺吸附脂乳造成氧合能力下降。手术后早期恢复可用七氟烷及瑞芬太尼（但需注意停用瑞芬太尼前及时采取其他镇痛方法）。BIS监测下可见危重患者的麻醉药用量明显减少。

4.术中呼吸功能的维护

（1）机械通气和单肺通气：

通气模式的选择有赖于肺移植患者基础病理生理的变化，限制性肺疾病通常需要更高的吸/呼比，更低的潮气量和更快的呼吸频率。阻塞性肺疾患要求更低的吸/呼比，同时更高的潮气量和更慢的呼吸频率。术前的血气分析可作为通气管理的一个目标参考，允许性高碳酸血症可降低肺气压伤、容量伤的发生，并降低过度充气的风险。

（2）严重的气道阻塞（哮喘、囊性纤维化、肺气肿）：

增加肺过度充气的风险或直接机械通气时产生“气体活阀作用”（只进不出），引起肺过度充气，降低静脉回流，直接压迫心脏引起严重低血压。因此对机械通气后如果低血压持续存在或病因不明，可脱开呼吸机连接管，如果血压回升、循环改善，则既明确了动态过度肺充气的诊断，又实施了治疗。对终末期肺疾患患者，术前双肺通气下已存在明显的呼吸功能衰竭。因此，这些患者本身可能不能耐受单肺通气，这段时期的处理对麻醉科医师最具有挑战性，能否耐受单肺通气不仅取决于患者的疾病状况，还与外科医师的手术技巧及麻醉科医师对通气参数和循环功能的调整有关，此时需要台上台下的通力协作。单肺通气后由于无通气有灌注部位静脉血掺杂造成分流量增加即可出现低氧血症，尽管分钟通气量不变，但由于这些患者肺储备功能有限，有效通气量下降与缺氧同步呈现。针对上述变化，麻醉措施应包括增加吸入氧浓度，改变正压通气模式，必要时增加分钟通气量；从理论上说应用5～10cmH2O的PEEP于通气侧肺，可增加氧分压、改善氧合，但是在实际应用时，应逐渐增加PEEP，根据患者PaO2的变化及动脉血压和肺动脉压力来调整通气参数。因为在增加PEEP的同时也增加了肺循环的负荷，对存在肺动脉高压的患者可能使氧合状况进一步恶化，因此，要根据监测结果随时调整。

（3）在单肺通气时最好用压力控制模式：

以在相同的气道压下获得更大的通气量。改善氧合的措施等同非移植的胸内手术，包括间断膨肺、对非通气侧肺提供CPAP、对通气侧肺给予PEEP。肺气肿患者单肺通气中较少发生缺氧，可能的解释是由于其动态过度肺膨胀（DHI）诱发内源性PEEP。充氧进入萎陷的肺或萎陷的术中无血流分布区域肺可用高频振荡通气，可起补偿作用而改善动脉血氧合；缺氧性肺血管收缩反射机制或结扎肺动脉，可减少分流。在机械通气和单肺通气时，如采用表68-10措施仍不能改善患者的血气状况和心血管功能时则提示需要心肺转流（CPB）支持。

肺移植受体的主要病因为肺间质纤维化、肺淋巴管囊性纤维病变，术前均存在严重的低氧血症，需依赖氧生存，完全丧失自主生活能力，但仅1/3有轻度高碳酸血症。这些患者在麻醉诱导、机械通气后氧分压均明显上升，但是二氧化碳分压也显著持续上升，延长通气时间的策略有时并不能有效排出CO2。这与正压通气能将更多含氧较高的气体输送至肺泡，并通过弥散作用很快使动脉血内氧分压升高有关；但是病变肺组织的弹性回缩力下降，致使对气道壁的牵引力减弱使气道内径变窄或不规则增加气流阻力，加上肺泡壁的损坏降低对细支气管的牵张力使小气道阻力增加，小气道阻塞不能将正压通气输入至肺泡内的气体全部呼出，这样随着时间的延长，一方面肺泡内气体越来越多，甚至造成局部肺大疱致使回心血量明显减少，这在开胸后更为明显，常常需要开放气道排出肺内气体来缓解；另一方面，内源性PEEP产生，有效通气量进一步减少，导致严重高碳酸血症。从理论上讲二氧化碳蓄积可增加交感神经系统的敏感性，使循环系统的危险性增加，但在肺移植的麻醉中体会到这些患者对高碳酸血症的耐受性较好，如果循环稳定，无明显的心律失常，严重高碳酸血症在严密监测下是可以接受的，值得注意的是这些患者对缺氧的耐受性极差，一旦氧分压下降，循环即难以维持，可出现严重低血压、心律失常甚至心搏骤停，因此，如果术中氧分压持续下降则应立刻建立体外循环（CPB）（表 68-11）。

5.术中循环功能的维护和肺动脉高压、右心功能衰竭的处理

由于患者本身疾病的原因（术前肺动脉高压、右心负荷增加）及术中需要单侧肺动脉阻断，肺移植术中肺动脉压力等有创血流动力学和右心功能的监测就格外重要。因此，漂浮导管和经食管超声心动图监测当属必需，应将漂浮导管置于肺动脉主干以避免肺切除术干扰而造成伪像。

虽然众多肺移植术并不需要CPB，但应备用CPB。当肺动脉压显著升高或有右心功能障碍的证据时（包括心肌收缩力降低、右心室扩张）可能需要CPB的辅助支持。CPB也可用于患者有心脏内缺损需要同期矫正的患者。虽然CPB是挽救患者生命的措施，但由于与CPB相关的全身炎性反应综合征、出血增多、术后肺水肿、移植器官失功能等，CPB已经不再是肺移植术中所必需的常规辅助手段。

由于手术操作对心肺功能干扰较大，麻醉科医师努力的目标是尽力维持血流动力学稳定；维持适宜的动脉血氧分压以避免应用CPB。因此，麻醉科医师应熟悉外科手术过程，处理中的每一步应与手术步骤相适应。持续测定CCO、SvO2、IBP、CVP、PAP及TEE监测心室容量和心肌收缩力，如果右心室严重扩张致心肌收缩力下降、EF明显下降，CO及SvO2降低，则应立刻建立CPB或体外膜氧合，在其支持下完成手术。

在肺动脉阻断时，可有三种情况。第一，肺动脉阻断后，肺动脉压力仅轻度增高，循环功能稳定，无明显低氧血症，说明患者可耐受肺动脉阻断，外科手术可继续，但一般这种情况较少见。第二，肺动脉阻断后，肺动脉压明显升高，但在下列药物治疗下尚能维持血流动力学稳定，即动脉压超过肺动脉压、PaO2可维持在90mmHg以上，可以避免应用CPB。用于治疗肺动脉高压、增强右心功能的药物包括扩血管药物药如静脉滴注前列腺素E1（PGE1）或吸入NO或伊洛前列素和/或正性肌力药（如米力农、或多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等）。伊洛前列素或NO的吸入可改善氧合而降低对CPB的需求，其优点在于直接扩张肺血管而不影响体循环压力，吸入伊洛前列素或NO的通气区域血管扩张可降低肺内分流而增加氧分压。需要注意的是静脉应用扩血管药物在扩张肺血管的同时也可引起体循环血管的扩张而造成不可接受的体循环低血压，甚至增加肺内分流量，引起PaO2下降和体循环低灌注。因此，在用药中要谨慎平衡，尽可能发挥其扩张肺血管、降低肺动脉压、增强右心功能从而增加左心前负荷、提高左心室射血分数、增加体循环血压、改善心肌冠脉供血的有益作用；而避免引起动脉血压下降、肺内分流增加、心肌供血不足的弊端。这一时期麻醉管理的目标包括限制液体（以防止肺水肿）、维持适宜的组织氧合（包括吸入100%氧、输注红细胞维持适宜的血细胞比容）、用正性肌力药如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农维持右心室功能。第三种情况是肺动脉阻断后肺动脉压力过度增高、右心室扩张且运动功能减退，或在第二种情况下治疗效果不佳，呈现动脉血压下降、肺动脉压严重升高（接近甚至超过体循环动脉压）、CO下降、SvO2下降、rSO2下降则应在CPB支持下完成手术。应用肝素涂层管道与ECMO可明显减少肝素的用量，减轻对机体凝血功能的干扰，应用ACT及凝血与血小板功能监测，有针对性补充血小板和凝血因子，可达到有效保障。

6.新肺再灌注、通气后缺血再灌注损伤的防治

当供体肺被植入后，在开放肺动脉前静脉注射甲泼尼龙500mg，然后移去阻断钳，逐渐轻轻地扩张肺。如果患者未在CPB下手术，由于供体肺内缺血再灌注损伤物质及PGE1进入体循环可引起血压一过性明显下降。这种低血压可用补充容量和升压药（去氧肾上腺素和去甲肾上腺素等）来处理。受体肺通气模式从低浓度氧开始，用正常的呼吸频率和低潮气量，并增加5～10cmH2O的PEEP降低肺内分流，使移植肺开始工作。在移植肺刚开始工作的短时间内一般血气分析中PaO2和PaCO2均可明显改善，但在开放后1～1.5小时后可出现PaO2下降、PaCO2升高。这主要与缺血再灌注损伤有关，单肺移植时与剩余肺的肺功能有一定的关系。因此，此时主要处理好缺氧与高浓度氧损伤的问题，在避免缺氧的前提下尽可能降低吸入氧浓度，警惕移植肺失功能（多种因素所致）和超排斥反应。但是如果遇到移植肺失功能（表现为移植肺顺应性明显降低，肉眼观察肺僵硬、肺组织吸呼起伏小，氧分压显著下降，伴有或不伴有高碳酸血症），如为双肺移植后应立刻ECMO辅助循环支持，使肺处于休息状态（低浓度氧气吸入、小潮气量、低频率、5cmH2O的PEEP），并加强循环功能的调控，等待移植肺功能的恢复。如为肺气肿患者施行了单肺移植，因为术后双肺的顺应性不同，可能需要双肺分肺通气，对移植肺需要正常的通气频率和潮气量，而对自身的肺则需要低潮气量以防止自身PEEP的产生。此时需要两个能同步的呼吸机，分肺通气，以防病肺过度膨胀后压迫新移植的肺。

（徐美英）

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