5.肾小球滤过率

肾小球滤过率是指单位时间（通常为1min）内两肾生成滤液的量，正常成人为125ml/min左右。两侧肾每一昼夜从肾小球滤出的血浆总量将高达180L（若不考虑密度的话，约相当于180瓶1L装的可口可乐），约为体重的3倍，表明肾小球滤过功能在肾的排泄过程中占有重要地位。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血浆流量约660ml，滤过分数约为19%，表明流经肾的血浆约有1/5经肾小球滤入囊腔生成原尿。肾小球滤过率和滤过分数是衡量肾功能的指标。肾小球滤过率与有效滤过压关系非常密切。有效滤过压是血浆从毛细血管滤过形成组织液的动力，是促进超滤的动力和对抗超滤的阻力之间的差值。动力包括肾小球毛细血管静水压和肾小囊内超滤液胶体渗透压，阻力包括肾小球毛细血管内的血浆胶体渗透压和肾小囊内的静水压。肾小球有效滤过压可用公式简单表示为：肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管静水压+囊内液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）。影响肾小球滤过率的因素包括：有效滤过压、肾小球血浆流量以及滤过膜通透性和滤过面积的改变。有效滤过压：组成有效滤过压的三个因素中任一因素发生变化，都能影响有效滤过压，从而改变肾小球滤过率。①肾小球毛细血管血压的改变：实验证明，动脉血压在10.7~24.0kPa（80~180mmHg）范围内变动时，肾血流量存在自身调节能保持相对稳定，肾小球毛细血管血压无明显变化。当动脉血压下降到10.7kPa（80mmHg）以下时（如大失血），超出了肾血流量自身调节范围，肾小球毛细血管血压将相应下降，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少而引起少尿，当动脉血压降至5.3~6.7kPa（40~50mmHg）时，可导致无尿。②血浆胶体渗透压的改变：人体血浆胶体渗透压在正常情况下不会出现明显波动，只有在血浆蛋白浓度降低时，才引起血浆胶体渗透压下降，从而使肾小球有效滤过压和滤过率增大，尿量增多。③肾小囊内压的改变：正常情况下肾小囊内压比较稳定，当发生尿路梗阻时，可引起患侧囊内压升高，使有效滤过压降低，滤过率减少。此外，有的药物，如某些磺胺，容易在小管液酸性环境中结晶析出，或某些疾病发生溶血过多使滤液含血红蛋白时，其药物结晶或血红蛋白均可堵塞肾小管而引起囊内压升高，导致肾小球有效滤过压和滤过率下降。④肾小球血浆流量：肾小球从入球端到出球端，血浆胶体渗透压逐渐升高，造成有效滤过压递减。血浆胶体渗透压上升的速度必然影响有效滤过压递减的速度。血浆胶体渗透压上升的速度与肾小球血浆流量密切相关，当血浆流量增多时，其胶体渗透压上升速度变慢，有效滤过压递减速度随之减慢，肾小球毛细血管生成滤液的有效长度延长，滤过率增大；相反，肾小球血浆流量减少，肾小球毛细血管生成滤液的有效长度缩短，滤过率减少。⑤滤过膜通透性和滤过面积的改变：肾小球滤过膜通透性的大小可以用它所允许通过的物质分子量大小来衡量。血浆中小分子物质很容易通过滤过膜上各种大小孔道；但大分子物质，如分子量为69kDa的血浆白蛋白则很难通过，而且还存在蛋白的选择性阻挡作用，因而它在滤液中的浓度不超过血浆浓度的0.2%；分子量超过69kDa的球蛋白、纤维蛋白原等根本不能通过滤过膜。此外，血浆中分子量为64kDa的血红蛋白，本可以滤过，但它是与珠蛋白结合成为复合物形式存在，因而也不能通过。发生大量溶血时，血中所含血红蛋白量超过与珠蛋白结合的量，这时未与珠蛋白结合的血红蛋白便可滤过由尿排出，形成血红蛋白尿。正常情况下滤过膜通透性比较稳定，只有在病理情况下才发生改变而影响尿的成分。例如肾小球炎症或缺氧时，常伴有蛋白尿。过去认为这是滤过膜通透性增大所致，近年来研究发现，此时滤过膜通透性是减小而不是增加。蛋白尿的出现是由于病变使滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，对带负电荷白蛋白的同性电荷相斥作用减弱，使白蛋白易于滤过所致。其中蛋白尿是指24h内尿蛋白≥1.5g，一般情况下蛋白浓度颜色与正常尿液颜色没什么区别，但是会出现大量经久不散的泡沫。当病变引起滤过膜损坏时，红细胞也能滤出形成血尿。而血尿的主要表现是尿颜色的改变，除显微镜下血尿颜色正常外，肉眼观看血尿则会根据出血量多少而呈不同颜色，其中尿呈淡红色，提示每升尿含血量超过1ml，当出血严重时可呈血液状。尿肾小球滤过膜总面积约1.5~2m2。人在正常情况下，全部肾小球都处于活动状态，因而滤过面积保持稳定。病理情况下，如急性肾小球肾炎，肾小球毛细血管内皮增生、肿胀，基膜也肿胀加厚，引起毛细血管腔狭窄甚至完全闭塞，致使有效滤过面积减小，滤过率降低，出现少尿甚至无尿。