第五节　神经系统疾病处方审核注意事项

药师审核处方时通常主要依据权威并且具有法律效力的药品说明书和《中华人民共和国药典临床用药须知》来进行审核。但是临床知识日新月异，药品说明书和《中华人民共和国药典临床用药须知》存在一定的滞后性。在临床用药中，存在有些药品的使用在临床治疗指南有推荐但说明书没有适应证的情况，也存在有些药品说明书有适应证而临床治疗指南并不推荐或推荐力度很弱的情况。因此，在处方审核过程中，仅仅依靠药品说明书和《中华人民共和国药典临床用药须知》来进行审核是远远不够的，还需要药师学习临床的相关知识和指南，了解疾病及其用药。而缺乏对疾病的了解正是许多药师的短板，因此，本书每章的内容都是先介绍疾病及其药物治疗原则，再介绍治疗药物和不适宜处方审核案例。药师审核神经系统疾病处方需注意以下事项：

一、必须掌握相关的药学知识

1.药师首先要掌握神经系统疾病常用药物的药理作用机制、药效学和药动学特点、适应证、用法、用量、给药途径与疗程、配伍禁忌、相互作用、不良反应、注意事项等。例如医师为帕金森病伴痴呆的患者同时开具金刚烷胺和美金刚，金刚烷胺和美金刚均为N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，因此，两者应避免合用，以免发生药物中毒性精神病。药师如果不熟悉这两种药物的药理作用机制，可能就无法判断出本处方属于用药不适宜处方。只有自身药学基础知识扎实，方能在处方审核过程中游刃有余。

2.药师审核处方过程中同时应避免出现以下情况：

（1）如果临床开具的药物不是最佳药物，但也并非绝对禁用，不建议判定处方不合理。例如苯海索因其可能会导致患者认知功能下降，《中国帕金森病治疗指南（第四版）》建议60岁以上的患者最好不用或少用，但有些患者虽然超过60岁，却常年服用该药且并未出现明显的认知功能损害，因此，临床可能会继续开具苯海索。由于60岁以上患者使用苯海索不是绝对禁忌，因此，不建议药师判断本处方不合理。但如果是帕金森病合并前列腺增生的患者处方开具苯海索，由于前列腺增生禁用苯海索，存在使用禁忌，因此，这张处方就属于不合理处方，属于遴选药品不适宜。再比如医师为脑梗死患者开具阿司匹林和辛伐他汀，有药师认为选择辛伐他汀不适宜，建议选用高强度他汀类药物如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，但这种处方不建议判定其不合理。如果患者本身血脂水平已经很低，那么选择降脂力度较弱的他汀类药物也可以使其低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，因此，处方中开具辛伐他汀合理。

（2）如果药物相互作用不具有临床意义，不建议判其不合理。例如癫痫患者医师处方同时开具了丙戊酸钠和卡马西平，两者存在相互作用，有些药师认为本处方不合理。其实药物之间的相互作用非常常见，但并非都有临床意义，像丙戊酸钠和卡马西平两者虽然存在相互作用，但在监测血药浓度等药学监护的条件下完全可以合用，因此，上述处方合理。但如果美罗培南与丙戊酸钠合用，美罗培南会使丙戊酸钠的血药浓度明显降低，可导致癫痫再发作，这种相互作用属于有临床意义的不良相互作用，建议避免两者联合使用。

二、注意结合临床治疗指南和患者具体情况进行审核

药师在审方过程中除了参考药品说明书外，还要注意结合临床治疗指南和患者具体情况综合进行判断。这就要求药师不仅要具有药物治疗学的相关知识，而且要学习并具备一些临床方面的知识。否则，如果药师仅仅根据药品说明书，而不注意与临床治疗指南和患者具体情况相结合，就容易造成误判。下面举例予以说明：

例1：氯吡格雷的说明书适应证是用于近期缺血性脑卒中患者（从7天到小于6个月），如果药师只是根据药品说明书审核处方，就会认为医师为缺血性脑卒中7天内或大于6个月的患者开具氯吡格雷不合理，而事实上根据急性缺血性脑卒中相关指南及二级预防相关指南，大量的临床循证证据均推荐或支持缺血性脑卒中7天内或大于6个月的患者也可使用氯吡格雷，因此，该处方不建议判定其不合理，但建议临床对氯吡格雷超说明书用药进行备案。

例2：医师为血脂正常的急性脑梗死患者开具阿托伐他汀，药师也不能因为患者没有高脂血症就判断处方不合理。因为《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》推荐，由于动脉粥样硬化源性缺血性脑卒中或TIA患者的他汀类药物治疗获益明确，因此，无论患者是否伴有冠心病等其他类型的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），也无论其LDL-C的基线高低，原则上均需要在生活方式干预的基础上根据患者具体情况启动他汀类药物治疗。因此，处方开具阿托伐他汀合理。

例3：医师为帕金森病患者开具多巴丝肼和喹硫平，喹硫平的说明书适应证是用于治疗精神分裂症和治疗双相情感障碍的躁狂发作，有药师会判定这张处方不合理。事实上，该帕金森病患者除了运动症状外，还有非运动症状，而喹硫平对帕金森病患者出现的非运动症状幻觉、妄想效果较好，《中国帕金森病治疗指南（第四版）》也推荐其用于治疗帕金森病的非运动症状精神障碍，因此，处方合理。

三、积极与临床医师进行良好的沟通

药师在审核处方时，对于有疑问的地方，应该积极与临床医师沟通，了解医师用药的目的与原因，因为医师考虑问题的角度可能与药师不同，不能单凭药师自己的见解就评判处方合理或是不合理。良好的沟通更有利于合作，只有医师、护士和药师共同合作，才能为患者提供更优质安全的医疗服务。但是如果临床医师用药确实不符合临床指南、《处方管理办法》或药品说明书，药师也应积极与临床医师进行沟通，对处方或医嘱进行修改。良好的沟通是保证审方药师与临床医师有效交流并对其处方或医嘱成功干预的关键。

例如，医师为非心源性缺血性脑卒中患者同时开具阿司匹林和氯吡格雷，处方是否合理需要结合患者具体情况来判断。若患者为非心源性缺血性脑卒中，则不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，但以下几种情况推荐短期双联抗血小板治疗：①发病24小时内未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早启动双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，此后单用阿司匹林或氯吡格雷长期二级预防；②发病30天内，有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率为70%～99%）的缺血性脑卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗90天，此后单用阿司匹林或氯吡格雷长期二级预防；③颈动脉或颅内动脉支架植入术的患者，术前给予负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷均300mg，术后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗1～3个月，此后单用阿司匹林或氯吡格雷长期二级预防。因此，对于非心源性缺血性脑卒中患者，建议与临床沟通是否具备以上几种可短期双联抗血小板治疗的指征，若不具备上述指征，建议单用阿司匹林或氯吡格雷其中1种进行二级预防。但若患者诊断为脑梗死后遗症，说明患者脑梗死发病至少1年以上，此时医师若同时开具阿司匹林和氯吡格雷，药师可直接判定本处方不合理，应积极与临床沟通修改处方。

四、坚持学习药学新知识与临床治疗新进展

药师应坚持学习药学新知识、新理念，临床治疗指南，药学法律法规等，药师只有不断用新的知识武装自己，才能站在医学的前沿合理审核处方。

新的药物不断研发上市并进入临床应用，还有些药物经临床研究证实能够治疗新的疾病，如果药师没有及时了解这些新药或老药的新用途，知识体系就会有所滞后，审核处方时可能引起不必要的麻烦，也可能给临床医师留下负面的印象。但是要注意的是，药品说明书有时滞后于临床研究，因此，在审核处方时也要注意用药的合法与合规性问题。临床治疗指南随着循证医学证据的增加也在不断更新，如果药师没有及时学习临床治疗新进展、新指南，审核处方时也可能作出错误的判断。

知识都是常学常新，药师只有坚持不断地学习药学新知识与了解临床治疗新进展，才能在处方审核过程中减少或避免工作差错，真正为患者安全合理用药保驾护航。

（张晓娟）