第五节　归经理论的科学内涵与临床应用

一、归经理论的形成

归经理论的形成与临床经验的积累和中医辨证理论体系的不断完善有关。中药归经理论的形成可追溯到先秦，《韩非子·喻老》中记载了扁鹊的一段话：“疾在腠理，汤熨之所及；在肌肤，针砭所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。”这是早期有关疾病及药物定位的初步概念。《黄帝内经》里面就有五味所入、五味各有所走的提法，明确地谈到五味选择性的定位作用，有了归经理论的萌芽。

此后的本草学著作如《神农本草经》《名医别录》《备急千金要方》《食疗本草》《本草拾遗》等对药物的归经都进行过描述，但未形成理论体系，直至金元时期张元素的《珍珠囊》是现存第一部将归经内容作为正式的药性记载的本草著作，可以看出该时期的医家对药物的归经是很重视的，但对于归经的说法并不统一；直到清代中期，沈金鳌的《要药分剂》正式将“归经”作为专项列于“主治”后项，说明药性，并采用五脏六腑之名。归纳起来古代的归经主要有三类学说：①汉代张仲景的《伤寒论》在《黄帝内经》以六经热病的基础上创立了太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的六经辨证法，据此产生了六经分经用药的归经方法，如柴胡、黄芩主治少阳经证，入少阳经；②清代名医叶桂在《温热论》中，将卫、气、营、血作为温病的辨证纲领，据此产生了相应了卫气营血分经用药的归经方法，如丹参、赤芍用于治疗热入营血证，为血分药；③清代温病学家吴鞠通以上、中、下三焦为纲，创立了三焦辨证，进而产生了三焦归经的用药方法，如黄芩、菊花清散上焦热邪，为上焦药。

古代文献对归经的表述在很长时间内大多为经络，或以经络为主体。现代中药书的归经理论是以中医脏腑经络学说为基础理论，以所治病证为依据。脏腑经络学说认为经络能沟通人体内外表里，外邪可以通过经络传到脏腑；反之，脏腑的病变也可以通过经络反映到体表，由于五脏六腑功能不同，循行经络不同，开窍不同，病变部位也不尽相同，故临床病证各不相同。在此理论基础上，人们总结出许多功效相同的药物，或者其他性能也相同的药物，但是它产生疗效的部位是不同的。比如清热药中石膏、知母、竹叶、栀子、决明子、夏枯草，这些药药性均寒凉，对热证都有治疗作用，但作用选择性是不同的，石膏、知母可以治疗肺热咳喘、胃热烦渴，故归肺、胃经；竹叶、栀子可以治疗心火烦闷、小便不利，故归心经；决明子、夏枯草可以治疗目赤肿痛、头痛眩晕，故归肝经。

二、科学内涵

归经是用于表示药物作用部位的一种性能，反映了药物对机体的选择性。不同的药物因对不同的脏腑经络有特殊的亲和性，而产生对该脏腑经络病变的治疗作用。归经不同，药物作用的部位就不同，其指明了药物治病的适用范围，包含了药物作用定向、定位的概念。

值得说明的是，这里的脏腑经络是属于中医学基础理论当中的藏象学说和经络学说中的概念，与解剖学上的部位不能等同，故药物的归经是指疗效显现在某一由中医理论概念表述的脏腑经络上，而非药物在某一解剖部位上的蓄积。例如，菊花的药性标注为归肺、肝经，功效标注为疏散风热、平肝明目、清热解毒，菊花归肝经的内涵是指菊花的作用显现在中医藏象学说中“肝”的概念上，即包括了肝开窍于“目”，有明目的功效，而非代表菊花的主要成分在解剖部位上的肝脏中蓄积。又如解表药中的麻黄和羌活的药性标注都是归膀胱经。根据藏象学说，膀胱可以排小便，而麻黄有利尿的作用，故麻黄归膀胱经；而羌活并无利尿作用，但它对于项背部位的疼痛作用显著，根据经络学说，这个项背是足太阳膀胱经循行的部位，故羌活也归膀胱经。两者归膀胱经代表了两种不同的概念，与药物是否在膀胱这个解剖部位有蓄积无关。

三、临床应用

在归经理论体系形成以前，药性理论主要以阴阳、气味、补泻、升降浮沉、毒性为主，比较偏重于对药物作用性质的理解和应用，归经理论的系统化，使人们对药物作用的定位有了比较明确的认识，这种对药物作用部位的认识早于西方医学的对药物作用靶点的认识，医家在用药的时候除了通过辨证选择不同性质的药物对证治疗，还能通过归经理论更加准确地对不同部位的证选择相应的药物进行治疗，这在很大程度上提高了临床用药的准确性。例如：同为热证，根据“寒者热之，热者寒之”的治则，首先选用药性寒凉的清热药，但清热药有很多，怎么选择呢？根据脏腑经络归经理论，表现为目赤肿胀的可选用入肝经的清热药菊花、夏枯草，表现为高热咳喘的可选用如肺经的清热药石膏、知母，表现为小便短赤的可选用入心经的竹叶、淡竹叶；根据卫气营血理论，表现为气分热证如高热咳喘的可选用石膏，表现为热入营血如出血、斑疹的可选用生地黄；根据三焦归经理论，上焦热证可选用黄芩，中焦热证可选用黄连，下焦热证可选用黄柏。