第11章 各论简答
- 普通世界的暗夜守护者
- 遗梦星光
- 3851字
- 2025-06-27 00:14:57
颅内压增高①根据颅内压增高范围可分为两类:弥漫性颅内压增高和局灶性颅内压增高;②根据病变进展速度,颅内压增高可分为急性、亚急性和慢性三类。病因包括:①颅内占位性病变挤占了颅内空间,如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等;②脑组织体积增大,如脑水肿;③脑脊液循环和(或)吸收障碍所致梗阻性脑积水或交通性脑积水;④脑血流过度灌注或静脉回流受阻,见于脑肿胀、静脉窦血栓等;⑤先天性畸形使颅腔的容积变小,如狭颅症、颅底凹陷症等。库欣反应是指颅内压急剧增高时,病人出现心率变慢、呼吸减慢、血压升高。这种危象多见于急性颅内压增高病例,慢性者则不明显。颅内压增高的后果主要包括脑血流量降低、脑移位与脑疝、脑水肿、库欣反应、冑肠功能紊乱及消化道出血和神经源性水肿。引起颅内压增高的常见疾病包括颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑血管疾病、脑寄生虫病、颅脑先天性疾病、良性颅内压増高和脑缺氧等。
脑水肿是过多的液体集聚在细胞外间隙或细胞内,使脑的体积增大。道常分两类:①液体集聚在细胞外间隙的称血管源性脑水肿;机制为脑损伤或脑肿瘤等疾病使毛细血管的通透性増加,导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留,促使脑体积增加。②液体集聚在细胞内的称细胞中毒性脑水肿:机制为某些毒素直接作用于脑细胞而产生代谢功能障碍,钠泵活动受限使钠离子和水分子潴留在神经细胞和胶质细胞内。
脑疝的常见病因有以下4类:①各种颅内血肿,如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿;②大面积脑梗死;③颅内肿瘤;④颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变;⑤医源性因素,如对颅内压增高病人进行腰椎穿刺,使颅腔和脊髓蛛网膜下腔压力差增大,进而促发脑疝。
鳞癌的病理特点和好发部位:鳞癌分为角化型、非角化型和基底细胞样型,角化型癌巢中有角化珠形成,常可见细胞间桥;非角化型无角化珠形成,细胞间桥也很难见到;基底细胞样型癌细胞较小,质少,似基底细胞样的形态,且癌巢周边的癌细胞呈栅栏状排列。鳞癌好发部位为段以上大支气管。
腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝指疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出,经过腹股沟管,再穿出腹股沟管浅环,并可进入阴囊。直疝指疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环,也不进入阴囊。腹股沟管的位置:位于腹前壁、腹股沟韧带内上方,大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。长度为4~5cm。
腹股沟斜疝和直疝的鉴别:①斜疝多见于儿童及青壮年,疝块外形呈椭圆或梨形,上部呈蒂柄状,经腹股沟管突出,可进阴囊,回纳疝块后压住腹股沟深环,疝块不再突出,精索位于疝囊后方,疝囊颈在腹壁下动脉外侧,易发生嵌顿。②直疝常见于年老体弱者,疝块外形呈半球形,基底较宽,由直疝三角突出,很少进入阴囊,回纳疝块后压住腹股沟深环疝块,疝块仍可突出,精索在疝囊前外方,疝囊颈在腹壁下动脉内侧,极少发生嵌顿。
胃癌的转移途径有:①直接浸润:浸润性生长的胃癌突破浆膜后,易扩散至网膜、结肠、肝、脾、膜腺等邻近器官。②淋巴转移:是胃癌的主要转移途径,进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右侵及黏膜下层的早期胃癌淋巴转移率近20%。③血行转移:胃癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散,形成转移灶。④腹膜种植转移:当胃癌组织浸润至浆膜外后,肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上,形成转移结节。
胃癌的治疗策略是以外科手术为主要方式的综合治疗。部分早期胃癌可内镜下切除,进展期胃癌强调足够的胃切除和淋巴结清扫术。化学治疗适用于不可切除或术后复发的病人,也可用于胃癌根治术后的辅助治疗。
机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别要点有:①机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波,麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。②机械性肠梗阻肠鸣音亢进,有气过水声或金属音,麻痹性肠梗阻时,肠鸣音减弱或消失。③机械性肠梗阻早期腹胀可不显著,麻痹性肠梗阻显著。④机械性肠梗阻胀气局限于梗阻以上的部分肠管,即使晚期并发绞痛和麻痹,结肠也不会全部胀气,麻痹性肠梗阻多继发于腹腔内严重感染,腹膜后出血,腹部大手术后,X线检查可显示大、小肠全部充气扩张。
肛管外括约肌组成三个肌环:深部为上环,收缩时向前上牵拉肛管后壁;浅部为中环,收缩时向后牵拉肛管前壁;皮下部为下环,收缩时向前下牵拉肛管后壁。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉,加强肛管括约肌的功能,使肛管紧闭。也可反复蠕动收缩,排出肛管内存留的粪便。
直肠肛管的检查方法有:肛门视诊,触诊,直肠指诊,肛镜检查,直肠镜或乙状结肠镜检查,X线钡剂灌肠或气、钡双重造影检查,MRI,CT,超声等。
内痔的分度:Ⅰ度:便时带血、滴血或手纸带血,便后出血可自行停止,无痔脱出;Ⅱ度:排便时有痔脱出,便后可自行还纳,可伴出血;Ⅲ度:排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出肛门外,需用手辅助还纳,可伴出血;Ⅳ度:痔脱出不能还纳或还纳后又脱出,可伴出血。内痔严重时,可表现为喷射状出血。
手术治疗痔的适应证:①痔非手术疗法失败。②三期内痔周围支持的结缔组织广泛破坏。③出血。④血栓形成。⑤痔脱出引起症状或嵌顿时应采用手术治疗。
肝脏的分段:肝被分为左、右半肝。左、右半肝又分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶;左外叶和右后叶又分成上、下二段,尾状叶也分成左、右二段;可表示为S1尾叶,S2左外叶上段,S3左外叶下段,S4左内叶,S5右前叶下段,S6右后叶下段,S7右后叶上段,S8右前叶上段。
门脉高压导致腹水的原因有以下几点:①门静脉系统毛细血管床的滤过压增加;②肝硬化引起的低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加;③门静脉内血流量增加,有效循环血量减少,继发刺激醛固酮分泌过多;④慢性肝病时醛固酮、抗利尿激素等在肝内的灭活减少,导致钠、水潴留。
门脉高压的临床表现:①脾大、脾功能亢进;②呕血或黑便;③腹水;④非特异性全身表现,如疲乏、嗜睡、厌食、肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等;⑤凝血功能异常,如出血异常等;⑥肝性脑病等。
胆总管切开、T管引流、夹闭T管应注意:①术后T管引流胆汁约200~300ml/d,较澄清;若T管无胆汁引出,应检查T管有无脱出或扭曲;若胆汁过多,应检查T管下端有无梗阻;若胆汁浑浊应注意有无结石遗留或胆管炎症未控制。②术后10~14天行T管造影,造影后应继续引流24小时以上,再试行闭管。③如胆道通畅无结石和其他病变,开腹手术于术后4周拔管,腹腔镜手术适当延长拔管时间。④如造影发现有结石遗留,应在手术4~8周后待纤维窦道形成再施行胆道镜检查和取石。
急性胰腺炎的临床分期:①急性反应期:发病至1~2周左右,主要病理生理变化为胰酶的异常激活导致的全身细胞因子瀑布样级联反应,临床表现为全身炎症反应综合征,甚至可以发生多脏器功能障碍。可有休克、呼吸衰竭、肾衰竭、中枢神经系统功能障碍。②全身感染期:发病1周后,病程可长达数周甚至数月。以全身细胞感染和深部真菌感染及双重感染为主要并发症。仅见于中度重症胰腺炎或重症急性胰腺炎。临床表现为持续的器官功能障碍或衰竭,胰腺或胰腺周围组织的坏死。急性胰腺炎的非手术治疗包括:①抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性和让胰腺休息,包括禁食、胃肠减压和使用生长抑素和胰蛋白酶抑制剂、质子泵抑制剂、H₂受体拮抗剂抑制胰腺分泌;②液体治疗、维持循环稳定和电解质平衡;③镇痛和营养支持治疗;④抗生素和中药治疗,重症和胆源性胰腺炎需要抗生素预防感染;⑤腹腔灌洗,对腹腔渗液较多或有明显血性腹水的病人,腹腔灌洗有助于减轻全身反应。
急性重型胰腺炎的外科手术指征:①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时;②伴有胆总管下端梗阻或胆道感染时;③有肠穿孔、大出血、胰腺假性囊肿、胰腺和胰周坏死组织继发感染等并发症时。
引起上消化道出血的疾病较多,常见的病因依次为胃、十二指肠溃疡、门静脉高压症、应激性溃疡或急性糜烂性胃炎、胃癌、肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等。上消化道大出血的特点是出现呕血和便血等临床症状。应用三腔二囊管的检查…2.X线钡餐检查…3.内镜检查…4.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影…5.⁹⁹ᵐTc标记红细胞的腹部γ-闪烁扫描…6.超声、CT或MRI。
急腹症,急腹症特点是起病急、变化多、进展快、病情重,需要紧急处理,通常以急性腹痛为突出表现,一旦延误诊断,抢救不及时,就可能给病人带来严重的危害和生命危险。急腹症可分为空腔脏器病变、实质性脏器病变和血管病变。1.空腔脏器病变①穿孔:如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结直肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等;②梗阻:如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤或炎性肠病引起的梗阻;③炎症感染:如急性阑尾炎、急性胆囊炎等;④出血:胃十二指肠溃疡、胃肠道肿瘤、胃肠道血管畸形等引起的出血。2.实质性脏器病变①破裂出血:如肝癌破裂出血、肝脾创伤性破裂出血;②炎症感染:如急性胰腺炎、肝脓肿。3.血管病变①腹主动脉瘤破裂;②肠系膜血管血栓形成或栓塞;③由于其他原因所致的器官血供障碍,如绞窄疝、肠扭转。
腹痛的性质可分为以下三种:①持续性钝痛或隐痛:多为炎症或出血引起,如胰腺炎、肝破裂等。②阵发性腹痛:为空腔脏器平滑肌痉挛所致。③持续性腹痛阵发加重:为空腔脏器炎症与梗阻并存。
腹穿。适应症:对诊断不明确者可行腹腔诊断性穿刺,如内出血、弥漫性腹膜炎病因不清、疑有结核性腹膜炎等。禁忌症:不能配合者、肝性脑病先兆者、妊娠中后期妇女等。穿刺方法:患者一般选择仰卧位,采用脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处为穿刺点,局部麻醉后缓慢进针,注射器有突破感即可抽取腹水。