第10章 简答

烧伤的病生分期：①体液渗出期；②急性感染期；③创面修复期；④康复期。

烧伤治疗要点：小面积浅度烧伤及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合；大面积深度烧伤①及时补液，纠正休克，维持气道畅通；②使用抗生素防治感染；③尽早切除深度烧伤组织，减少感染来源；④积极治疗吸入性损伤，防治器官衰竭；⑤重视心理、外观、功能的恢复。

烧伤分度一般采用三度四分法，具体如下：

一度烧伤：

-损伤程度：仅伤及表皮浅层，生发层健在。

-临床表现：皮肤红斑、干燥、烧灼感。

-愈合情况：3 - 7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅二度烧伤：

-损伤程度：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。

-临床表现：局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。

-愈合情况：上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1 - 2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。

深二度烧伤：

-损伤程度：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。

-愈合情况：由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3 - 4周。但常有瘢痕增生。

三度烧伤：

-损伤程度：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。

-临床表现：创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。

-愈合情况：必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积Ⅲ度烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。

烧伤新九分法：将体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的总体表面积，即头颈部=1×9%（发部3%面部3%颈部3%）；躯干=3×9%（躯干前13%躯干后13%会阴1%）；双上肢=2×9%（双上臂7%双前臂6%双手5%）；双下肢=5×9%+1%（双臀5%双大腿21%双小腿13%双足7%），共为11×9%+1%（会阴部）；估算面积时，一般成年女性的臀部和双足各占6%；儿童头大，下肢小可按下法计算：头颈部面积=［9+（12-年龄）］%，双下肢面积=[46-（12-年龄）］%。

烧伤严重程度分度：①轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%以下；②中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积11%~30%，或有Ⅲ度烧伤但面积不足10%；③重度烧伤：烧伤总面积31%~50%；或Ⅲ度烧伤面积11~20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克、合并较重的吸入性损伤和复合伤等；④特重烧伤：烧伤总面积50%以上，或Ⅲ度烧伤20%以上。烧伤时，吸入性损伤的诊断依据有：①于密闭环境发生的烧伤；②面、颈和前胸部烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤；③鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿有水泡或黏膜发白；④剌激性咳嗽，痰中有炭屑；⑤声嘶、吞咽因难或疼痛；⑥呼吸困难和（或）哮鸣；⑦纤维支气管镜检查发现气道黏膜充血、水肿，黏膜苍白、坏死、剥脱等，是诊断吸入性损伤最直接和准确的方法。

无菌术。

病人手术区消毒规范：①涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，或为肛门区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如切口有延长的可能，应相应扩大皮肤消毒范围。

手术进行中的无菌原则：①注意个人的无菌区域；②不可在手术人员的背后传递手术器械或物品；③如果手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套；④手术开始前要清点器械、敷料；⑤做皮肤切口及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次；⑥切口边缘应以无菌大纱布垫遮盖；⑦切开空腔脏器之前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染；⑧注意手术过程中的人员位置更换原则；⑨参观手术的人员不能太多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离；⑩手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口不能吹向手术台；⑪严格遵守无菌制度，人人应对无菌原则保持高度的责任感。对可疑被污染的物品，概按污染处理。

手术室特殊感染消毒方法：气性坏疽、铜绿假单胞菌感染者术后，用40%甲醛+高锰酸钾熏蒸（每100m³用40%甲醛200ml+高锰酸钾100g）。乙型肝炎、铜绿假单胞菌感染、开放性结核病人，所用手术器械先在2000mg/L有效氯溶液中浸泡 60分钟，然后清洗、高压蒸气灭菌。引流物及引流瓶用2000mg/L有效氯溶液浸泡60分钟后倒人指定容器，由医院统一处理。用过的敷料打包后集中送洗衣房专缸处理。

钾有许多重要的生理功能：参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌正常功能等。

低钾血症的病因，临床表现和治疗原则，三个病因：钾摄入减少，钾排出增多，细胞外钾向细胞内转移。临床表现是神经肌肉系统肌无力，呼吸困难等，心血管系统使窦性心动过速传导阻滞节律异常，周围末梢血管扩张，血压下降，消化系统表现为腹胀恶心，麻痹性肠梗阻。治疗原则是积极处理病因，适量补钾，纠正代谢紊乱。

低钾血症静脉补钾注意事项，浓度和速度限制每升含钾量不超过40毫摩尔，溶液应该缓慢滴注，速度控制在20毫摩尔每小时以下。

高钾血症的原因和治疗，高钾血症原因钾摄入过多，有些药物含钾量高，肾排钾减少，如急、慢性肾衰竭，细胞内钾移出，比如溶血。治疗原则应该对应病因，停用含钾药物和溶液，促使钾离子转入细胞内，排钾利尿、阳离子交换、透析。

水肿出现的部位因发病原因不同各有不同，心源性水肿首先出现在低垂部位，肾性水肿先表现为眼睑或面部水肿，肝性水肿则以腹水为多见。心源性水肿主要是右心衰竭发生机制有效血液循环减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多，引起钠水潴留，毛细血管内静血压增高，组织液回流减少导致水肿。肾源性水肿，可见于各型肾炎和肾病发生机制主要是多种原因引起的肾排泄钠水减少，细胞外液增多导致水肿。

水中毒指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因有：①各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；②肾功能不全，排尿能力下降；③机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。

代谢性酸中毒的病因有：①碱性物质丢失过多，②肾脏排酸保碱功能障碍，如肾衰竭，应用碳酸酐酶抑制剂。③酸性物质产生过多。④外源性固定酸摄入过多，比如寒酸的药物。⑤高钾血症：各种原因引起细胞外液K⁺增高，K⁺与细胞内H⁺交换，引起细胞外H⁺增加，导致代谢性酸中毒。

代谢性酸中毒的临床表现：①一般症状：面颊潮红、疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦躁；②心血管系统：心律失常、血压常偏低、持续性静脉收缩；③呼吸系统：呼吸加深加快、典型Kussmaul呼吸；④胃肠系统：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃纳下降、自主神经功能紊乱等；④腱反射减弱或消失、神志不清、急性肾功能不全、昏迷和休克。

代谢性酸中毒的治疗原则：①病因治疗如改善组织灌注、控制感染、纠正电解质紊乱等；②碱性药物的使用：根据酸中毒严重程度选择合适浓度并且复查动脉血血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果决定是否需继续给药及用量，注意避免过快过多输入，早期不宜使用；③并发症治疗如低钙血症和低钾血症等。

频繁呕吐可引起代谢性碱中毒，其机制包括：⑴胃液大量丢失H⁺使小肠、胰腺等缺少H⁺的刺激造成分泌HCO₃⁻减少，H⁺吸收入血也减少，所以，来自胃壁入血的HCO₃⁻得不到足够的H⁺中和而导致血浆HCO₃⁻原发性升高。⑵胃液大量丢失使Cl⁻丢失，机体缺氯可使肾泌H⁺和重吸收HCO₃⁻增多。⑶胃液大量丢失使K⁺丢失，机体缺钾使肾小管H⁺-Na⁺交换增强，肾脏泌H⁺和重吸收HCO₃⁻增加，同时细胞内K⁺外移，细胞外H⁺内移。⑷胃液大量丢失使细胞外液丢失，细胞外液容量减少可刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮增多使肾泌H⁺和重吸收HCO₃⁻增加。

输血适应症，①大量失血：主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容休克。②贫血或低蛋白血症：常因慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或清蛋白（白蛋白）合成不足所致。③重症感染：全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者。④凝血异常：输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。

循环超负荷表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀、咳血性泡沫痰。颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻大量湿啰音。胸片可见肺水肿表现。发生后立即停止输血。吸氧、使用强心剂、利尿剂以改善循环负荷并排出过多的体液。

预存自身库血即自体输血，其禁忌证为①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；②血液可能受肿瘤细胞污染；③肝、肾功能不全的病人；④已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；⑤有脓毒血症或菌血症者；⑥胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。休克的分类：①低血容量性休克（包括失血性及创伤性休克）；②感染性休克；③心源性休克；④神经源性休克；⑤过敏性休克。

感染性休克的治疗原则：纠正病因，补充血容量，控制感染，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，适当应用心血管活性药物和皮质激素治疗，全身营养支持以及防治并发症。

临床麻醉方法有：①全身麻醉，包括吸入全身麻醉、静脉全身麻醉及静吸复合全身麻醉；②局部麻醉，包括表面麻醉﹑局部浸润麻醉﹑区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉；③椎管内阻滞，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉﹑硬膜外阻滞麻醉、腰硬联合阻滞麻醉和骶管阻滞麻醉；④复合麻醉。

硬膜外阻滞的作用机制：局麻药注射到硬脊膜外间隙后，可阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失。

腰穿的禁忌症包括：①中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高等；②凝血功能障碍；③休克；④穿刺部位有皮肤感染；⑤脓毒症；⑥脊柱外伤或结核；⑦急性心力衰竭或冠心病发作。对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药剂量和麻醉平面，小儿和精神病人等不能合作者，一般不用腰麻。

全麻的并发症：①反流与误吸；②呼吸道梗阻，包括上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻；③通气量不足：麻醉期间发生通气量不足，主要是由于麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药产生的中枢性和外周性呼吸抑制；④低氧血症；⑤低血压；⑥高血压；⑦心律失常：麻醉深度不当、手术刺激过强、低血压、高血压、二氧化碳潴留和低氧血症均可诱发心律失常；⑧高热、抽搐和惊厥：常见于小儿麻醉。

气管插管的目的：①麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液；②进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和CO₂蓄积；③便于吸入全身麻醉药的应用。

临床常用的防治急性脑水肿和降低颅内压的措施包括脱水、低温和肾上腺皮质激素。脱水以减少细胞内液和血管外液为主。肾上腺皮质激素可预防神经系统水肿，应用3到4天后停药，以免发生并发症。

初期复苏（心肺复苏）的主要任务及步骤：主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。步骤为：①尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统；②尽早开始CPR，顺序为C-A-B即胸外按压（compressions）－开放气道（airway）－人工呼吸（breathing）；③尽早电除颤。

鉴别肾前腺和肾腺的急性肾衰竭。肾前性肾衰竭是由于大出血、消化道或皮肤大量失液、液体向第三间隙转移、过度利尿等病因引起急性血容量不足，充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、心脏压塞、肺栓塞等所致心排血量降低等病因导致的肾前性肾衰竭。肾性肾衰竭主要是由肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性急性病变，急性肾小管坏死较常见。

引起急性肾功能衰竭（ARF）的病因：分为肾前性、肾性和肾后性三种类型。①肾前性：主要是急性血容量不足引起，见于大出血、消化道或皮肤大量失液、液体向第三间隙转移等，充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肺栓塞等所致心排血量降低，全身性疾病，如严重脓毒症、肝肾综合征等引起的有效循环血量减少或重新分布，以及肾血管病变或药物等因素引起的肾血管阻力增加等；②肾性：肾脏的原发性肾病或药物引起的肾损伤，主要见于由肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性急性病变，如大出血、脓毒性休克以及氨基糖昔类抗生素的使用；③肾后性：多是后尿路梗阻所致，如双侧肾、输尿管以及盆腔肿瘤压迫输尿管，引起梗阻以上部位的积水，使肾功能急剧下降。

根据时限的手术分类可分为三种：①急症手术：为抢救生命必须争分夺秒地进行的紧急手术，如腹腔内大血管破裂等情况；②限期手术：手术时间可选择但不宜延迟过久，在尽可能短的时间内做好术前准备，例如各种恶性肿瘤根治术；③择期手术：可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术，如胆囊结石胆囊切除术、腹股沟疝修补术等。

手术切口的分级：①清洁切口（Ⅰ类切口），指缝合的无菌切口；②可能污染切口（Ⅱ类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口；③污染切口（Ⅲ类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口。手术切口的愈合分期：①甲级愈合，指愈合优良，无不良反应；②乙级愈合，指愈合处有炎症反应；③丙级愈合，指切口化脓，需要作切开引流等处理。

非特异性感染又称化脓性或一般性感染，常见的病菌种类有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等，病变性质为急性炎症反应。特异性感染是指结核杆菌、破伤风梭菌、念珠菌等特殊细菌和真菌所引起的感染。常见的病菌种类有结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、白色念珠菌、新型隐球菌等。病变性质多为慢性炎症反应。

革兰氏阳性细菌脓毒症临床特点：常继发于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染等，多为金黄色葡萄球菌所致，常伴高热、皮疹和转移性脓肿。革兰氏阴性杆菌脓毒症临床特点：常继发于腹膜炎、腹腔感染、大面积烧伤感染等，一般比较严重，可出现三低现象（低温、低白细胞、低血压），发生脓毒症休克者也较多。

外科感染治疗原则：主要是处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌和全身支持疗法。处置要点：①原发感染灶的处理；②抗菌药物的应用；③支持疗法；④对症治疗。

外科感染联合用药的指征：①病因未明的严重感染（包括免疫缺陷者）；②单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染；③需长期用药，病原菌易产生耐药性的感染；④减少个别药物剂量，降低毒性反应。

脓毒症的主要表现有：①发热，可伴寒战；②心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；③神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；④肝脾可肿大，可出现皮疹。

气性坏疽主要治疗要点：①急症清创，病变区应作广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区，术中应充分显露探查，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉；②应用抗生素，首选青霉素治疗；③高压氧治疗；④全身支持疗法，包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等。

常需与疖病鉴别诊断的病变有：①痈，痈有红肿痛的表现，但其病变范围较疖大，还有其他不同表现；②皮脂囊肿（俗称粉瘤），皮脂囊肿并发感染时有红肿痛，然而原先较长时间已有圆形无痛性肿物、表皮如常；③痤疮，痤疮可能伴有轻度感染，但病变小而顶端有点状凝脂。

创伤后组织修复的3个基本过程：①局部炎症反应阶段；②细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段；③组织塑形阶段。不利于创伤修复的局部因素有：①细菌感染；②异物存留或失活组织过多；③血流循环障碍；④采取的措施不当，如局部制动不够。不利于创伤修复的全身因素有：①营养不良；②大量使用细胞增生抑制剂；③免疫功能低下；④全身性严重并发症。

清创术步骤是：①先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；②去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗；③常规消毒铺巾；④沿原伤口切除创缘皮肤2mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开；⑤由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌脏和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖；⑥彻底止血；⑦再次用温生理盐水反复冲洗伤腔；⑧彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合，伤口边缘对合为度。缝合后消毒皮肤，包扎，必要时固定制动。

兽咬伤后的处理：①较浅的伤口可按常规消毒处理。深大的伤口立即清创，以生理盐水或稀释的碘附液冲洗伤口，再用3%过氧化氢液淋洗；伤口应开放引流，原则上不宜作一期缝合。②注射破伤风抗毒素，清创术前给予抗生素。③注射狂犬疫苗，注意使用动物源性狂犬病免疫球蛋白前需要作过敏试验。

良性肿瘤多生长慢，病程较长，但伴出血或感染时可突然增大，如有恶变也可增长迅速。恶性肿瘤多生长快，病程短，但低度恶性肿瘤发展较慢，如皮肤基底细胞癌、甲状腺乳头状癌。恶性肿瘤可出现相应的转移灶，如肿大淋巴结、骨和内脏的结节与肿块等表现。良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状。恶性肿瘤病人常见的非特异性全身症状有贫血、低热、消瘦、乏力等。如肿瘤影响营养摄入（如消化道梗阻）或并发感染出血时，可出现明显的全身症状。恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现；不同部位肿瘤，恶病质出现迟早不一，消化道肿瘤较早发生。

外科微创技术（MIS）包括腔镜外科技术、内镜外科技术、介入超声技术和介入放射技术。