第三节　神经系统疾病治疗原则

不同神经系统疾病的治疗原则不同，总的来讲，神经系统疾病的治疗应遵循循证医学与个体化相结合的原则。循证医学（evidence-based medicine，EBM）意为遵循证据的医学，又称实证医学，其核心思想是医疗决策包括患者的处理、治疗指南和医疗政策的制定等应在现有的最好的临床研究依据基础上作出。以循证医学为指导，能够保证临床决策的规范化，但再好的证据也不一定适合所有患者，临床决策的最高原则仍是个体化治疗。临床医师应将个人经验与最新循证医学证据相结合，为患者治疗作出最佳决策。因此，神经系统疾病应采取综合治疗措施，主张个体化治疗：一般治疗和特异性治疗相结合，对因治疗和对症治疗相结合，强调康复治疗和护理的重要作用，注意患者的心理治疗和疏导。

除了治疗外，神经系统疾病的预防也非常重要，主要包括对先天性疾病和遗传性疾病的预防、对可干预病因的预防、对已知病因的预防及对已发疾病的预防。有些神经系统疾病是慢性病、多发病，需要接受终身的药物治疗。因此，在选用药物治疗时，一方面应向患者强调治疗的终身性，另一方面应注意其长期用药的疗效、安全性以及患者在经济上的可接受性。

神经系统疾病种类很多，下面重点介绍神经系统常见的几种疾病包括缺血性脑卒中、帕金森病和癫痫的治疗原则。这几种疾病在神经系统疾病中发病率较高，而且需要长期进行药物治疗或预防，属于慢病管理范畴。

一、缺血性脑卒中的治疗原则

卒中是急症，具有起病急、变化快、异质性强等特点，其预后与医疗处理是否得当息息相关。缺血性脑卒中的发病率、致残率、致死率以及复发率都很高，治疗时应遵循以下原则：①超早期治疗原则；②系统性原则，即整合多学科资源，建立卒中单元；③尽早开始二级预防原则。

1.超早期治疗原则

对卒中患者来讲“时间就是大脑”，因此，患者发病后是否及时送达医院并获得早期诊断和治疗是能否达到最佳救治效果的关键。卒中发病后应拨打急救电话，将患者快速安全地转运到能提供急性缺血性脑卒中溶栓治疗、血管内治疗的医院。急诊室应对疑似卒中患者优先处理，开通卒中绿色通道，最大限度地减少卒中治疗的院内延误，争取超早期治疗。在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病24小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内治疗。

2.系统性原则

系统性原则即整合多学科资源，建立卒中单元。卒中单元（stroke unit）是一种多学科合作的组织化病房管理系统，旨在改善住院卒中患者管理、提高疗效和满意度。卒中单元的工作人员包括临床医师、专业护士、临床药师、物理治疗师、语言训练师、心理医师、社会工作者等，可以为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。卒中单元能使所有卒中患者受益，治疗和康复效果明显。meta分析显示在目前所有缺血性脑卒中的治疗中，最有效的方法就是卒中单元，因此，有条件的医院推荐建立卒中单元。

3.尽早开始二级预防原则

缺血性脑卒中不仅是急症，同时也是慢病。它不仅发病率和死亡率高，其致残率和复发率也很高。因此，缺血性脑卒中发病后建议尽早开始二级预防。二级预防主要是治疗可逆性病因，纠正所有可预防的危险因素，包括高血压、血脂代谢异常、糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停等。二级预防的目的是预防或降低再次发生卒中的风险，减轻残疾程度，提高生活质量。此外，要通过健康教育和随访，提高患者对二级预防措施的依从性。

总之，缺血性脑卒中患者尽量争取超早期治疗，在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病24小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内治疗；确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采取有针对性的治疗，并进行二级预防。结合神经外科、康复科、心理科、药学部门、护理部门等多个科室的努力实现一体化的卒中单元治疗，可以最大限度地提高治疗效果和改善预后。

二、帕金森病的治疗原则

1.综合治疗

药物治疗是帕金森病的最主要的治疗手段，左旋多巴制剂仍是最有效的药物。手术治疗是药物治疗的一种有效补充。康复治疗、心理治疗及良好的护理也能在一定程度上改善症状。目前帕金森病应用的治疗手段只能改善症状，不能阻止病情进展，也无法治愈。

2.用药原则

用药宜从小剂量开始逐渐加量，以较小的剂量达到较满意的疗效，不求全效。用药在遵循一般原则的同时也强调个体化，根据患者的病情、年龄、职业及经济条件等因素采用最佳的治疗方案。药物治疗时不仅要控制症状，也应尽量避免药物不良反应的发生，并从长远的角度出发尽量使患者的临床症状能得到较长期的控制。

三、癫痫的治疗原则

目前抗癫痫治疗仍以药物治疗为主。癫痫的药物治疗应坚持系统而规范的治疗，开始抗癫痫药治疗意味着需要长期每天服药。是否开始药物治疗，需要临床医师充分评估，在再次发作的可能性和治疗可能产生的风险之间认真权衡。选择抗癫痫药应该遵循最大疗效和最小不良反应的原则。抗癫痫药应从小剂量开始，缓慢地增加剂量直至发作控制或达到最大可耐受剂量。治疗过程中患者如果出现剂量相关的不良反应，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前剂量，待药物不良反应消退后再继续增加至目标剂量。癫痫患者撤药的过程也应缓慢进行，减药速度越快，出现复发的概率就越大，因此，撤药时间间隔更长。

癫痫除了药物治疗外，也有外科手术治疗。近年来，由于人们对癫痫理解的加深、影像技术的发展、外科手术的进步，外科手术成为治疗难治性癫痫的有力手段，癫痫外科手术的效果和安全性都有了较大的提高。

近年来神经系统疾病的治疗取得很大的进展，除了大量新药研发进入临床外，其他新的治疗手段也不断涌现，并且通过临床研究证明能够改善患者的功能结局，如缺血性脑血管疾病的血管内治疗（血管内机械取栓、动脉溶栓、脑供血动脉的血管成形术）。以往血管内机械取栓的时间窗只有6小时，2018年血管内治疗取得了里程碑式的进展，血管内机械取栓的时间窗由原来的6小时延长到24小时。在选定的大血管闭塞和可挽救脑组织患者中，DAWN试验首次证明了时间窗从6小时突破至症状出现后或最后一次见到患者的24小时，随后DEFUSE 3试验也得出时间窗延长到16小时的结论。除了血管内治疗外，基因治疗以及人工智能的发展都为神经系统疾病诊治领域带来了新的希望。虽然新理论、新技术、新疗法的不断完善和发展使神经系统疾病的治疗取得了明显效果，但是对于大多数神经系统疾病患者来讲，药物治疗始终是最基本、最常用的有效治疗方法，即使对接受外科手术治疗的患者，围手术期和术后也需要相应的药物治疗才能确保治疗成功和远期疗效。因此，深刻理解神经系统疾病药物治疗的理论知识，熟练掌握各类药物的临床应用特点，准确制定合理的治疗方案，对提高治疗效果、降低病死率及改善生活质量都至关重要。